【摘要】 目的：探讨经尿道输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法：选取笔者所在医院2013年1月-2014年1月收治的行输尿管镜下钬激光碎石术的102例患者，对其临床资料进行回顾性分析，并总结处理方法、疗效及其并发症。结果：本组102例病例中一次碎石成功率达99.0%。手术时间为20～120 min，平均50 min；输尿管上段结石手术时间较长，为60～120 min，平均87 min。术后住院天数3～5 d，平均4.5 d。术中输尿管穿孔3例，黏膜下假道形成1例。1例因输尿管狭窄行钬激光内切开患者，术后2个月再次出现输尿管狭窄，再次行钬激光内切开术，双J管留置3个月，拔管后随访半年无狭窄发生。结论：经输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管结石的一种安全、有效的治疗方法，它具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，并可同时进行碎石、切除息肉、处理输尿管狭窄等。
【关键词】 输尿管结石； 输尿管镜碎石术； 钬激光
中图分类号 R693.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）32-0014-03
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，主要表现为与活动相关的血尿以及难以忍受的肾绞痛，给患者带来严重危害。目前，泌尿外科治疗输尿管结石的主要方法有传统开放手术、体外冲击波碎石术、输尿管镜下钬激光碎石术、输尿管上段结石经皮肾镜碎石取石术以及后腹腔镜下输尿管切开取石术。由于输尿管镜技术的普及，钬激光碎石设备的研发和应用，输尿管镜下钬激光碎石术已成为当前治疗输尿管结石的一线手术方法。根据结石部位不同，碎石成功率达81%～94%[1]。选取笔者所在医院2013年1月-2014年1月收治的行经输尿管镜下钬激光碎石术的102例患者，均取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年1月-2014年1月收治的行经输尿管镜下钬激光碎石术的102例患者，其中男62例，女40例，年龄23～84岁，平均47岁。全部患者均为单侧单发结石，左侧结石47例，右侧结石55例。输尿管上段结石7例，中段结石31例，下段结石64例，结石长径6～22 mm。有患侧体外冲击波碎石术史13例。17例并发泌尿道感染（尿液分析检查有大量白细胞或中段尿培养呈阳性），无感染性休克表现，血液细菌培养均为阴性，均行积极的术前抗感染治疗，感染控制后再行手术。所有患者术前分别接受超声、腹部平片、静脉尿路造影或泌尿系CT检查，患侧均伴有不同程度的肾积水。
1.2 治疗方法
麻醉采用硬腰联合麻醉，取截石位。Wolf Fr8/9.8输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，同时观察膀胱内有无结石、占位、憩室等。通过输尿管间嵴找到输尿管开口，观察双侧输尿管开口有无喷尿、水肿、隆起等。先插入导丝至患侧输尿管，在导丝引导下，采用直接进镜法插入输尿管镜。如有输尿管狭窄，则当镜体前端到达狭窄部位后，采用镜体直接扩张法或钬激光内切开的方式扩张输尿管狭窄段。上行过程中始终保持导丝前端位于视野内，操作轻柔，直至结石停留部位。观察结石大小、有无活动度及是否合并有炎性息肉。然后经输尿管镜操作通道插入550 μm光导纤维，直抵结石，光导纤维头距输尿管镜面至少1.0 cm以免碎石时局部高温和碎石撞击镜面而损坏输尿管镜。在输尿管镜直视下用钬激光碎石，采用连续脉冲间断发射法击碎结石碎片至2 mm左右，再检查结石上段输尿管直至肾盂。手术结束时在斑马导丝引导下推入Fr5或Fr6双J管1根，留置时间为3～4周。如有输尿管狭窄，行钬激光内切开术的留置时间延长至8～12周。术后常规留置尿管，补液抗感染止血治疗。
2 结果
本组102例病例中一次碎石成功率达99.0%（101/102）。其中输尿管下段结石与输尿管中段结石的碎石成功率为100%，输尿管上段结石有1例于碎石过程中结石滑入肾盂，后留置双J管行ESWL并成功排石。手术时间为20～120 min，平均时间50 min；输尿管上段结石手术时间较长，为60～120 min，平均87 min。术中出血量均少，无输血病例。术后住院天数为3～5 d，平均4.5 d。术中输尿管穿孔3例（均发生于输尿管上段结石病例），黏膜下假道形成1例（发生于输尿管中段结石病例），均经留置双J管后顺利恢复。无输尿管断裂、黏膜撕脱或套叠、感染性休克等严重并发症发生。1例输尿管中段结石合并输尿管狭窄病例行输尿管狭窄钬激光内切开术后2个月再次出现输尿管狭窄，再次行输尿管镜下钬激光内切开术，双J管留置3个月，拔管后随访半年无狭窄发生。
3 讨论
目前由于输尿管镜广泛应用于泌尿外科临床，使得输尿管结石的治疗发生了根本的改变。输尿管镜与先进碎石设备（如钬激光等）的广泛结合，极大地提高了输尿管结石微创治疗手段的成功率。钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长2140 nm，位于水的吸收范围，峰值功率瞬间可达上千瓦。钬激光可通过直径220～880 μm低水含量的石英光导纤维发射激光[2]。它对组织的穿透深度极浅，不到0.5 mm。钬激光通过内镜直抵结石将其粉碎，与传统的燃料激光相比有着明显的优势。钬激光除可用于碎石外，还具有切割汽化软组织、凝固止血的功效[3]。输尿管镜钬激光碎石的优点有：碎石效率高、结石排净率高、结石移位小、功能多样、副损伤小、适合于ESWL失败的患者、可重复性好、视野清楚、定位准确。输尿管结石在通过输尿管时，容易在输尿管狭窄部位嵌顿或停留较长时间，同黏膜发生炎性增生反应从而形成肉芽组织息肉，肉芽组织可以同结石形成包裹，使结石与输尿管管壁紧密相连[4]。钬激光可以先汽化包裹结石的软组织，再粉碎结石本身[5]。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、草酸钙结石在内的各种成分结石。因此，钬激光碎石技术在当前泌尿外科结石治疗中应用广泛。
本组病例显示，输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石具有微创、简便及极高的成功率，其具有患者术后愈合快、住院时间短、并发症少等优点[6]。且在术中可对息肉等异物及时进行处理，并可有效地处理各种复杂型输尿管结石。同时比较本组病例中经输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上、中、下段结石的一次碎石成功率、手术时间、并发症等可以看出，经输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管中、下段结石明显优于治疗输尿管上段结石。
但输尿管镜下钬激光碎石的微创是相对开放手术而言，实际上仍有相当的风险。如进退输尿管镜对输尿管的牵拉，碎石时结石震动对输尿管管壁的摩擦，钬激光对结石周围输尿管管壁的冲击，反复取出结石碎片的机械操作，粗暴进镜，冲洗液灌注压较高，不熟练的操作技术等均会对输尿管造成不同程度的损伤[7]。因此，行输尿管镜下钬激光碎石时应掌握以下几点：（1）术前应该考虑结石位置，是否合并远端输尿管狭窄或扭曲。由于输尿管狭窄时部分患者合并有上尿路感染，甚至出现肾积脓，术前术后均需应用敏感抗生素抗感染治疗，以防止因感染再次并发输尿管狭窄的可能。术中进镜后如发现尿液混浊，需常规留样作培养。（2）输尿管镜手术主要并发症是术后菌血症引发的发热和血尿[8]。输尿管硬镜由于碎石过程中管道系统相对封闭，灌注压较大时易导致肾盂内压力较高，从而发生肾实质返流和菌血症。对感染性结石者应慎用高压冲洗。手术中可通过输尿管镜流出通道的负压吸引降低肾盂内压力。术中动作轻柔，进境时当看不到输尿管管腔时不能盲目进镜，应将镜体后退，严格遵循“不见管腔不推镜”的原则，避免输尿管穿孔。进镜后尽量减少灌洗液体的压力，碎石从结石一侧边缘开始，结石与输尿管粘连处应最后碎石。（3）碎石时应避免结石上行移位。碎石前可静脉注射20 mg呋塞米以增加肾盂内压力，尽量保持患者头高脚低位，利用重力作用防止结石上移。碎石时可用大注射器人工控制进水速度和进水量，以保持视野清晰。钬激光碎石时易采用小功率，以防止结石漂移[9]。对于输尿管上段结石可使用封堵器防止结石滑落回肾盂。结石合并输尿管息肉时可用高能量钬激光先切除大部分息肉，暴露结石后再行碎石。同时应完全清除附着在息肉上的残余结石，避免结石复发，并需处理影响输尿管管腔通畅的息肉[10]。结石合并输尿管狭窄时，对于狭窄不重者可轻柔旋转镜体直接扩张狭窄段，狭窄较重镜体无法通过时需利用钬激光自下而上切开狭窄段全长，深度需达输尿管周围脂肪。切开部位选择：肾盂输尿管连接处狭窄在外侧方切开；髂血管处狭窄在内侧切开；壁间段狭窄在6点处切开[11]。（4）控制手术时间。有研究报道，手术时间与输尿管穿孔发生率相关。（5）术后常规留置双J管，以保证创伤后修复和维护肾功能，防止感染及血块与碎片淤积，促进细小碎石在术后自行排出，降低术后输尿管狭窄、梗阻的发生率，减少肾内返流和术后腰痛[12]。
综上所述，输尿管镜技术在输尿管疾病的诊断和治疗方面起着不可替代的作用，输尿管镜下钬激光碎石术在输尿管结石的治疗方面更显示着独特的优越性。经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石是一种安全、有效的治疗方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，并可同时进行碎石、切除息肉、处理输尿管狭窄等。
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（收稿日期：2014-07-23） （编辑：欧丽）