【摘要】目的：探讨输尿管镜手术中输尿管开口寻找困难的原因及相应对策。方法：回顾性总结分析2007年8月-2011年8月收治的380例输尿管结石患者施行输尿管镜手术中出现的25例输尿管开口寻找困难病例，针对不同情况，采用辅助水冲，更换导丝，穿刺，注射药物，电切等方法，帮助寻找开口。结果：25例手术均获成功，手术时间50～127 min，平均75 min。结论：遇到输尿管开口寻找困难的情况，通过耐心细致地寻找开口，配合冲水、换用导丝，采用穿刺、注射、电切等方法，均有助与手术取得成功。
【关键词】 输尿管镜； 输尿管开口； 泌尿系统
输尿管结石是泌尿系统常见病，目前输尿管镜技术已成为处理输尿管中下段结石的标准术式[1]。输尿管进镜是输尿管镜手术成功的关键步骤，寻找输尿管在膀胱的开口是输尿管进镜的第一步。本院2007年8月-2011年8月共收治380例输尿管结石患者，均行输尿管镜气压弹道碎石取石术，其中25例出现输尿管开口寻找困难。现对25例输尿管开口寻找困难的患者临床资料进行回顾性分析，探讨开口寻找困难的原因与处理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共有患者25例，男18例，女7例；年龄18～65岁，平均41岁。病史4 h～5年。所有患者术前均行超声、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)及尿常规检查。输尿管中段结石9例，下段结石16例，结石大小0.9～2.1 cm，平均1.5 cm。IVP检查患侧不显影3例，显影不良10例，显影良好12例。肾积水肾盂分离1.5～4.0 cm，平均2.7 cm。尿常规红细胞(+～+++)。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。取截石位，常规放置F10普通尿管引流膀胱内液体，使用德国产wolf F 8-9.8硬性输尿管镜，经尿道插入膀胱，寻找输尿管开口，插入导丝，引导进镜后碎石取石。出现的25例开口寻找困难病例中，10例换用硬膜外导管引导配合水冲找到开口，5例采用电切镜电切输尿管大概开口部位后成功置入导丝施行手术，8例采用B超引导下肾脏穿刺，在集合系统注入美兰溶液后观察膀胱，根据出现蓝色的部位找到开口，2例采用B超引导穿刺肾脏集合系统，置入斑马导丝经输尿管入膀胱后根据导丝找到开口。
2 结果
25例输尿管开口寻找困难的患者手术均获成功，手术时间50～127 min，平均75 min，随访1～3个月，结石排净率98.2%，术后平均住院时间5 d。所有患者术后均出现不同程度的血尿，行抗炎补液治疗，症状消失。
3 讨论
输尿管结石是泌尿系统常见病，发病率较高。目前输尿管镜技术已成为处理输尿管中下段结石的标准术式。其手术适应证主要是中下段输尿管结石，若病情在半年以上，合并重度肾积水，肾功能严重丧失，体外冲击波碎石不能定位及未婚未育女性，应首选输尿管镜术，而不是体外冲击波碎石术(ESWL)[2]。
输尿管镜技术对输尿管疾病具有诊断及治疗具有损伤小、手术时间短、术后恢复快的优点。近年来已广泛应用于临床，逐渐取代了传统的开放手术[3-5]。输尿管镜碎石取石术(URSL)能否成功关键是输尿管镜能否顺利进入输尿管内、到达结石存留部位看见结石及碎石时防止结石上移进入肾盂[6]。手术的第一步是寻找输尿管在膀胱内的开口，一般情况下，进镜入膀胱后在输尿管间嵴的两端很容易找到开口。但有些特殊病例，因寻找开口困难直接导致手术失败。常见有以下原因：⑴输尿管口畸形，先天性输尿管口狭窄，异位或角度不正常，先天性重复输尿管。⑵输尿管结石梗阻。输尿管末段结石常常刺激输尿管口导致输尿管口水肿，长时间输尿管末段结石嵌顿的病例常出现输尿管口周围黏膜滤泡状改变，导致输尿管口难以辨认。⑶前列腺增生的老年男性患者，由于前列腺向膀胱内突出，或有小梁陷窝形成，输尿管很难辨认或位于视觉的死角。⑷膀胱炎或带尿管时间过长，膀胱黏膜水肿，造成输尿管口不易辨认。
针对以上常见原因，笔者采用以下对策。⑴术前影像学检查，排除输尿管的畸形，了解输尿管的位置。静脉肾盂造影(IVP)是每一个病人术前必需的检查，它对了解肾脏的功能，输尿管的走行及其在膀胱内的大致开口位置有不可替代的作用。如果术前患肾不显影或显影不佳，输尿管开口又寻找困难，可在术中B超引导下穿刺患肾集合系统，一般穿刺患肾中后盏，成功后注入稀释的美兰溶液，然后观察膀胱内颜色变化引导置管上镜。如不出现蓝色，可在B超引导下经穿刺针送入斑马导丝，导丝有可能通过结石与输尿管的间隙到达膀胱。⑵术前对有膀胱炎或膀胱出血的病人要控制炎症，消除膀胱水肿，既有利于保持视野清晰，辨认容易，也可防止尿脓毒血症的发生。⑶术前要有充分的估计，进镜要轻柔，减少对膀胱黏膜的损伤，减少出血。在寻找输尿管开口及插入导丝的时候，要有耐心，切记盲目冒进，造成管口的损伤出血，这样管口就更难辨认。⑷可以先找到正常侧的管口，顺输尿管间嵴找到病侧的管口。也可以把膀胱充盈或放空膀胱，输尿管口的形状突出，往往有血管的聚集；管口不清楚时，不要急于插入导管，可以调整镜子角度，轻柔插入导丝，如果斑马导丝不合适可换用硬膜外导管。忌粗暴插导丝或输尿管镜体造成膀胱黏膜的损伤或形成假道。此时应在冲水的同时，在管口的外上侧，轻柔操作，寻找管口。⑸如果输尿管开口呈乳头状突起，可换用电切镜电切突起部位，以暴露输尿管口。
总之，遇到输尿管开口寻找困难的情况，一定不能急躁，要耐心细致地寻找开口，配合冲水、换用导丝，采用穿刺、注射、电切等方法，均有助与手术取得成功。
参考文献
[1] 蔡畅青，范翰共，林悦.输尿管镜气压弹道碎石术的疗效分析附380例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2011，5(4)：38-40.
[2] Triantafyllidis A， Kalaitzis C，Giannakopoulos S，et al. Holmium laser lithothripsy of ureteral calculi: our initial experience[J].Urol Int， 2007，79(1):24-27.
[3] Krambeek A E，Murat F J，Gettman M T，et al．The evolution of ureteroscopy：a modem single-institution series[J]．Mayo ClinPrec，2006，81(4)：468．
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[6] 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J].中华泌尿外科杂志，1999，20(4)：200.
(收稿日期：2012-05-14) (本文编辑：郎威)