【摘要】 目的：分析和研究组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床效果。方法：选取44例上尿路结石患者，观察其接受组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗后的效果。结果：所有患者手术一次性进镜成功率为93.18%（41/44），一次性碎石清除率为88.64%（39/44），碎石时间40～150 min，患者平均住院时间（5.6±1.4）d，其中4例患者出现发热、血尿等情况，治疗后痊愈，并未出现其他严重的不良反应和并发症情况。结论：组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床效果比较明显，操作方便简单。
【关键词】 输尿管软镜； 钬激光碎石术； 上尿路结石； 临床治疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）13-0013-03
【Abstract】 Objective：To analyze and study the clinical effect of combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy in treatment of upper urinary tract calculi.Method：44 patients with upper urinary tract calculi were selected to observe the effect of the combination of the combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral calculi.Result：The one-time success rate into the mirror was 93.18%（41/44），one-time stone clearance rate was 88.64%（39/44），gravel time ranged 40-150 min，the average hospitalization time was （5.6±1.4）d，of which 4 cases of fever，hematuria，recovered after treatment，no other serious adverse reactions and complications.Conclusion：Combined-type soft ureter mirror combined holmium laser lithotripsy in the treatment of urinary stones clinical curative effect is obvious，easy operation and simple.
【Key words】 Soft ureter mirror； Holmium lithotripsy； Urinary stones； Clinical treatment
First-author’s address：Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200， China
上尿路結石是一种常见的泌尿外科疾病，由于结石长时间停留在体内，和机体周围组织容易产生炎症反应，形成息肉或者结石包裹，如果不能及时将结石清除，往往会造成输尿管梗阻，并且上尿路结石易引发肾绞痛、输尿管感染和梗阻、肾积水等病症[1]，给患者的生活和工作带来严重影响。本文重点研究组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的临床效果，为临床治疗上尿路结石提供一定参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年3月-2016年3月来笔者所在医院接受治疗的44例上尿路结石患者，所有患者经影像学检查和临床病状确诊为上尿路结石，临床表现为镜下反复血尿、尿路感染、腹痛、患侧腰痛等；其中女16例，男28例，年龄20～84岁，平均（34.5±8.2）岁；患者上尿路结石直径0.6～2.5 cm，平均（1.23±0.25）cm；右侧结石9例，左侧结石35例；肾盂结石4例，肾下盏结石7例，肾中盏结石9例，肾上盏结石10例，输尿管合并肾下盏3例，输尿管合并肾中盏4例，输尿管合并肾上盏。患者排除标准：哺乳和妊娠期妇女；凝血功能障碍者；肝肾功能不全者；伴恶性泌尿肿瘤者；伴急性炎症者[2]。
1.2 方法
对患者行脊麻或者全麻，截石位，将斑马导丝插入患侧输尿管开口，在输尿管中置入F8/9.8号Wolf输尿管硬镜，检查各肾盏实际分布情况，然后将输尿管硬镜退出，利用Cook F12/14输尿管输送鞘沿导丝置入肾盂输尿管连接区域，F8组合式输尿管软镜沿输送鞘进入肾盂达到结石位置，利用200 μm钬激光（激光频率10～20 Hz，功率为1.0 J）将结石碎成细颗粒，直径<2～3 mm，避免在肾盂肾盏中反复寻找大块碎石拖延手术时间，使用套石篮将直径约4 mm的结石取出。对于肾下盏中的部分结石，可利用套石网篮将下盏结石转移到中盏或者上盏，然后进行碎石，便于手术操作，提高碎石率。手术结束后，导尿管留置1～7 d，F6号D-J管留置4周，术后24 h后复查腹部平片，密切关注D-J管位置和碎石情况[3]。
1.3 观察指标
观察患者的住院时间、并发症、一次性结石清除率、碎石时间、一次进镜成功率等。
2 结果
在本次研究中，所有患者手术一次进镜成功率为93.18%（41/44），一次性碎石清除率为88.64%（39/44），碎石时间40～150 min。其中5例由于没能进入输尿管或者没有发现结石导致手术不成功，2例由于输尿管严重屈曲，钬激光接触不到结石，无法进行碎石；1例由于输尿管狭窄无法达到结石部位导致手术失败；另外2例由于上尿路结石较大，后经二期手术均碎石成功。39例患者术后3 d进行腹部平片检查，结石排净率为56.09%（23/41），术后30 d复查腹部平片，结石排净率为78.05%（32/41），术后90 d复查结石排净率为97.56%（40/41），其中1例患者肾下盏中残余部分结石，直径3～5 mm，手术6个月随访结石排净。所有患者平均住院时间（5.6±1.4）d，4例出现发热、血尿等情况，治疗后痊愈，未出现其他严重的不良反应和并发症情况。
3 讨论
上尿路结石发病率较高，严重威胁患者生命安全。在临床治疗上尿路结石方面，输尿管软镜具有直视下碎石、恢复快、痛苦轻、安全、微创等优点，受到广大泌尿外科医生的青睐。输卵管软镜有一体式及组合式两种，前者易损坏，维修成本高；后者为可拆卸式，核心部件独立分体，易损部件能拆卸更换，如镜身内窥镜套管等，与一体式相比，解决了其软镜主件易发生损坏这一难题，维修费用大大降低，且视频光纤插入通道内，不直接与患者接触，无需消毒，此外，软镜套管可更换，价格低廉，能一次性使用，避免交叉感染。当前，输尿管软镜治疗肾结石的主要适应证包括：（1）肾盏憩室内结石伴盏颈狭窄；（2）皮肾穿刺取石术通道建立困难，脊柱畸形严重、极度肥胖；（3）结石坚硬行体外冲击波碎石术疗效较差，嵌顿性肾下盏结石，体外冲击波碎石术难以定位的X线阴性结石[4]。并且对于某些特殊病例，如直径<1.5 cm的儿童肾结石、直径<2 cm的肾下盏结石、孤立肾肾结石、盆腔异位肾、马蹄肾等，也可利用输尿管软镜进行碎石。输尿管软镜碎石术的临床效果明显优于皮肾穿刺取石术，手术风险又低于体外冲击波碎石术，并发症发生率较低，所以和皮肾穿刺取石术、体外冲击波碎石术相比，输尿管软镜碎石术具有并发症少、安全、微创等优点，而且随着人们健康意识和手术风险意识不断提高，临床上应用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石的手术比例不断升高。但是输尿管软镜的维护和损耗是一个比较严重的问题，临床使用的输尿管软镜维修周期长、维修难度大、价格比较昂贵，这些情况在一定程度上制约了输尿管软镜的应用推广，在未来发展过程中，我国积极研制优质、低廉的输尿管软镜，推动医疗事业的快速发展[5]。
在临床治疗上尿路结石方面，组合式输尿管软镜的成像系统和摄像光纤相互独立，镜身内镜等易损耗的部件可随时更换、拆卸，并且其采用光学系统，利用单根光纤技术，这种光纤表面包裹有柔韧和金属，手术过程中置入镜身光纤通道中，像素比较高，手术人员可看清楚2～4 mm范围内小到0.125 mm的目标，传输图像无蜂窝状虚影、网格或者黑斑，稳定清晰。当工作通道空时，镜体弯曲度达265°，插入套石篮（3.0 F）和激光光纤（200 μm）后减少10%、2%，在100 mm Hg灌注压下，插入200 μm和365μm激光光纤，灌注流率减少50%、70%，分别可达28.5 ml/min和18.3 ml/min，流率明显超过了基本视觉的需求（10 ml/min）[6]。
在本次研究中，利用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石，其临床效果比较显著，患者上尿路结石直径0.6～2.5 cm，肾盂结石4例，肾下盏结石7例，肾中盏结石9例，肾上盏结石10例，提示直径小于2.0 cm输尿管上段、肾中上盏及肾盂结石病例，可将输尿管软镜联合钬激光碎石作为治疗首选，不适合PCNL术及术后残石者、极度肥胖患者也可采用输尿管软镜联合钬激光碎石；针对直径大于2.0 cm且小于2.5 cm结石，或者多发性肾盏结石，若操作技术熟练，也能給予输尿管软镜治疗；针对输尿管上段有结石者，可直接给予软镜碎石，特别是硬镜上行较困难的，可采用套入法，将软镜沿导丝送达结石处予以粉碎，避免改行PCNL或二次手术可能；针对肾下盏结石，实施手术前需详细了解肾下盏和肾盂的解剖结构，并评估碎石成功率和术后清石等情况，视情况应用输尿管软镜[7]。所有患者手术一次性进镜成功率为93.18%，一次性碎石清除率为88.64%，不良反应和并发症发生率较低。术中将Cook F12/14输尿管输送鞘沿导丝置入肾盂输尿管连接区域，明显改善了碎石视野，手术时间大大缩短，碎石成功率大大提高，并能减少并发症，术前对患者留置双J管7 d以上，可保证术中软镜输送鞘放置顺利，本组一次进镜成功率为93.18%。F8组合式输尿管软镜视野清晰，操作简单，但经操作通道放置激光光纤、套石篮和活检钳等辅助器械后，镜头弯曲度受到影响，且这些器械可影响软镜冲水灌溉率，2例由于输尿管严重屈曲，钬激光接触不到结石，无法进行碎石；1例由于输尿管狭窄无法达到结石部位导致手术失败，对于因患者输尿管情况或操作角度问题导致无法碎石的病例，建议以下处理：（1）在手术中适当协助患者更换体位，加快结石移位，并改变镜体和结石之间的角度，提高光纤和结石的接触概率；（2）可提高冲水灌注压，借助水流压力使结石位置发生变化；（3）先使用套石篮对结石作套移处理，套移到肾盂或者上中盏，再碎石；（4）使用直径较细的钬激光光纤，以此减少软镜限制，促进术中冲洗液灌注，同时利于治疗不易到达的肾盏结石，如肾下盏结石等。术中使用200 μm钬激光进行蚕食碎石，将结石碎成细颗粒，直径<2～3 mm，避免在肾盂肾盏中反复寻找大块碎石拖延手术时间，同时减少较大残石移位及脱离，降低残石率。在碎石功率上，不应超过30 W，本组选择1.0 J/10～20 Hz，术前通过Ct值对结石硬度和成分作出预测，初步确定碎石功率的大小，术中再通过结石软硬程度等适当调整，保证最佳效果，且防止激光束能量过高，损伤软镜镜体和光纤。在治疗并发症上，4例出现发热、血尿等情况。研究指出，输尿管软镜治疗术后严重并发症有尿源性败血症及感染性休克等，发生原因在于手术时间较长，原有感染未得到控制，术中使用灌注泵，灌注压力较大等。本组4例中，2例高热，给予抗感染治疗后体温恢复。
通过上述分析，体会到：（1）置入软镜前，需留置软镜输送鞘，将其末端置于肾盂输尿管的连接区域，若输尿管狭窄，软镜输送鞘不能一次置入，可留置F6D-J管，2～4周后给予二次碎石。软镜输送鞘可降低肾盂压力。在相关报道中，使用软镜输送鞘后，肾盂压力明显降低，当液体灌注压200 cm H2O，肾盂压力<20 cm H2O。在手术过程中，肾盂压力保持低压状态，可明显减少灌洗液吸收，术后发生菌血症及发热的机率相应减少。此外，软镜输送鞘也便于镜体进出，对镜体起保护作用，利于碎石排出。（2）放置输尿管软镜后，应先辨别肾盂与输尿管的连接部，将其作标志点，后逐步辨别肾上盏、肾中盏和肾下盏位置，找到结石。插入光纤时，软镜末端需保持伸直状态，插入后缩回镜体1～2 mm，找到目标后再将其伸出3～4 mm，如有必要可使用激光移位器，固定光纤，避免光纤回缩对镜体造成损伤。此法对镜头和工作通道有保护作用，且光纤不容易折断，能有效避免肾内黏膜机械性损伤。（3）一般将碎石功率设置0.8～1.0 J/5～10 Hz，视情况调节到15～20 Hz，提高粉碎结石效果。碎石采用蚕食法，针对较大肾盏肾盂结石，可先采用钻孔法，碎成细颗粒，逐一击碎。粉碎时，碎块尽量<4 mm，方便术后排出体外[8]。（4）与传统电子或光学输尿管软镜比较，组合式软镜为单向设计，仅能向一个方向弯曲，术中寻找结石及碎石时，镜体和手臂需转动配合，在镜体转动过程中，极易失去腔内方向感，使手术时间延长，增加术中及术后发生并发症危险。此时可将镜子拔出，体外调整方向。镜体操纵手柄为塑料材质，末端转向幅度和手柄捏紧程度之间有正比关系，过度用力捏紧，可视手柄断裂，引起软镜套件耗损，故应适当用力。
综上分析，上尿路结石采用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗，效果较显著，一次性进镜成功率和碎石清除率高，建议推广。
参考文献
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[2]黄云腾，顾思平，焦洋，等.组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗<2 cm上尿路结石（附117例临床报告）[J].第二军医大学学报，2012，33（12）：1377-1380.
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[8]张英晨，叶恒志，蒋立城，等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石48例报告[J].山东大学学报（医学版），2013，51（10）：90-92.
（收稿日期：2017-01-16）