【摘要】 目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石手术的护理配合要点， 提高护理配合质量， 有利于手术的顺利进行。方法 总结340例开展输尿管镜下碎石手术的配合经验。结果 碎石效果及护理配合满意， 未发生感染等并发症。结论 输尿管镜下钬激光碎石是一种安全有效的泌尿系统微创手术， 护理上各个环节的密切配合是保证手术顺利进行的必要条件。
【关键词】 输尿管镜；钬激光碎石；护理配合
输尿管结石是泌尿系统的一种常见疾病。随着医疗技术的发展， 对输尿管结石的治疗有多种方法， 钬激光碎石就是其中一种。它取代了开大刀取小石头的传统方法， 同时也比气弹碎石更精准、术后结石碎块小， 清除率高， 且创伤较小[1]。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光， 其产生的光热反应， 引起瞬间高能量被结石吸收， 所产生的高温引起结石热化学反应， 同时局部水汽化产生气泡， 冲击结石从而导致结石碎裂[2]， 是目前可以利用的最有效的碎石器， 可以粉碎各种成分和密度的结石。 钬激光粉碎结石击打效率高、速度快、手术时间短， 且缩短了排石时间， 具有精确切割和气化软组织的能力， 而且还具有凝固止血的功能， 切割、汽化、止血的功效， 且不伤害机体组织[3]。通过输尿管镜可粉碎输尿管中下段的结石， 通过输尿管软镜则可粉碎位于肾脏内的结石。本院2012年12月～2013年12月采用钬激光碎石术治疗输尿管结石、膀胱结石共340例， 取得满意效果。现将手术中护理配合总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组340例， 男215例， 女125例， 年龄25～68岁， 其中右侧184例， 左侧142例， 双侧14例。输尿管下段 163 例， 输尿管上段 49 例， 输尿管中段 128 例。其中曾行体外震波碎石 18例。
1. 2 手术方法 本院采用无锡大华激光设备制造公司生产的大华牌钬激光及德国生产的OLINBAS输尿管镜及冷光源开展手术。患者行椎管内麻醉或全身麻醉， 取截石位， 将输尿管镜经尿道置入膀胱， 同时观察膀胱及双侧输尿管开口情况。插入F3～F4输尿管导管或安全导丝， 循导管采用旋转侧入法进镜至输尿管腔内。在显示器直视下， 安全导丝引导下找到结石， 将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入， 激光能量参数设定在0.8～1.5 J， 8～20 Hz以内， 根据碎石效果随时调节功率大小。将激光光纤顶端触及结石并抵住， 采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。碎石后在输尿管内放置双J管， 1个月后取出。
1. 3 护理配合
1. 3. 1 术前访视 由巡回护士于术前1 d到病房访视患者， 首先查阅病历， 评估患者的健康状况， 然后与患者交流， 讲解麻醉及手术方式， 术中配合， 以解除患者的思想顾虑。
1. 3. 2 术前特殊器械准备 ①仪器准备：闭路监视摄像系统、钬激光、冷光源、冲洗泵等， 术前1 d放置于手术间， 检查以保证性能完好；②输尿管镜一套、膀胱镜一套， 斑马导丝、光纤等， 选择低温等离子灭菌；③一般用物准备：脑科贴膜（肾脏内碎石， 俯卧位时用）、套管针、输尿管导管、3000 ml 0.9%生理盐水3～4袋， Y形冲洗管一付， 手术灭菌敷料包一个。
1. 3. 3 巡回护士配合 由巡回护士将患者接入手术间， 在上肢建立静脉通道， 协助麻醉师麻醉成功后， 取截石位， 腘窝处垫上软垫， 以免压迫腓总神经， 将双下肢固定在支架上， 摆放舒适， 拧紧固定， 避免活动。患者一侧手臂测量血压， 用布单固定在体侧， 另一侧建立静脉通道的手放在托手架上， 以便观察及术中给药， 外展不超过90°。然后将钬激光放置在患者的右侧靠下肢部位；监视摄像系统放置在患者的右侧靠头部位， 以便医生观看；冲洗用0.9%生理盐水架放置在患者左侧靠下肢部位。手术助手常规消毒会阴、铺单。器械护士与巡回护士配合正确连接各仪器导线及操作部件， 接通电源试机， 使之处于工作状态。手术开始时， 巡回护士根据术者要求调节各项参数直至满意为止。连接冲洗液， 术中防止灌洗液中断， 保持其连续性， 以免气泡进入内窥镜对视野造成影响。调整适宜的灌洗速度， 避免因冲洗液压力过大导致结石移位。冲洗液温度以接近人体正常体温为宜。温度太低， 会使患者体温下降， 特别是老年患者；温度太高， 可使肾内血管扩张而出现视野不清[4]。术中密切观察手术进展， 保持冲洗液通畅， 严密观察生命体征的变化， 加强血氧饱和度监测和心电监护。
1. 3. 4 器械护士的配合 器械护士提前30 min外科洗手消毒后上台准备所需的物品， 包括膀胱镜、输尿管镜、输尿管导管、Y形冲洗管、斑马导丝、光纤等并妥善放置。术者经外科洗手消毒后， 穿无菌手术衣， 戴无菌手套， 连接光源、摄像头、钬激光光纤的操作端， 器械护士递操作镜鞘给术者， 经尿道缓慢进入膀胱内， 找到患侧输尿管口， 递输尿管导管扩张输尿管， 然后递斑马导丝， 经输尿管镜置入斑马导丝， 在导丝的导引下， 找到结石， 插入钬激光光纤， 同时打开冲洗液， 边冲边碎石， 直至结石全部击碎， 注意冲洗液的速度不宜过快， 以避免结石移位， 碎石结束后注意保留结石交给术者， 并协助医生向患侧输尿管置入双J管、尿道置入气囊尿管。由于输尿管镜较长、导丝及光纤长且有弹性， 容易污染， 器械护士应注意妥善摆放， 保持其无菌状态， 以防感染。术中所用器械属精密贵重仪器， 使用过程中应轻拿轻放， 不得过度弯曲、缠绕， 以免损坏光纤。
1. 3. 5 术后器械及设备的保养 仪器所有旋钮回复到零， 关掉电源， 详细登记术中仪器使用情况。钬激光光导纤维、输尿管镜等清洗按腔镜清洗操作流程进行， 清洗后用高压气枪吹干， 然后装在固定的盒子里用无纺布包装， 低温等离子灭菌备用。
1. 3. 6 术后护理要点 ①注意观察患者的生命体征， 尿液的颜色及量， 询问患者有无不适；②妥善固定导尿管， 保持其通畅。连接引流管的位置不得高于床面。防止引流不畅或逆行感染， 搬运患者时注意导管是否滑脱， 一般留置尿管24 h， 尿液血色较深时遵医嘱适当延迟拔管时间；③指导患者多饮水， 以稀释尿液， 冲洗尿路， 防止尿路感染。因患侧输尿管内放置了双J管， 指导患者腰部不要做剧烈运动， 以防双J管脱落或刺激输尿管出现血尿。1个月后回医院拔出双J管。
2 结果
通过医护之间熟练的配合， 340例手术效果满意、手术过程顺利， 未发生感染等并发症。手术医生及患者都感到满意， 提高了输尿管镜下钬激光碎石手术护士配合的熟练程度和护理质量。
3 小结
输尿管镜下钬激光碎石是目前腔镜下碎石中最理想的微创手术方式。开展此项手术需要手术医生具有丰富的临床操作经验或精湛的技术， 还必须有手术室护士熟练的配合， 才能保证手术的顺利进行。所以手术室护士一定要熟悉钬激光仪器的性能、使用和手术医生的操作习惯， 并掌握技术参数的调试， 体位的摆放等。同时， 术中一定要严密观察患者各项生命体征。
参考文献
[1]宋祖会. 输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效分析. 中国临床医生， 2014 ， 42（2）：53-55.
[2]孙颖浩， 王芝芳 ， 王林辉 ， 等.钬激光治疗泌尿系结石（附155例报告）.中华泌尿外科杂志， 2001， 22（11）：691-693.
[3]鲁迅.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石82例临床观察. 中外医学研究， 2014， 12（8）：116-118.
[4]张瑜， 郭留萍 .输尿管镜下输尿管结石钬激光碎石术的围手术期护理.现代中西医结合杂志， 2011， 20（27）：3468-3469.
[收稿日期：2014-06-12]