【摘要】 目的：探讨彩超对输尿管癌的诊断价值、彩超漏误诊病例分析及如何提高非典型输尿管癌灶的检出率。方法：选取2006年1月-2011年6月笔者所在医院收治16例原发性输尿管癌患者，将彩超诊断与病理结果进行对照分析。结果：超声确切提示输尿管实性占位5例（27.8%），大小2.4～4.1 cm，彩超显示肿块为低回声光团，形态不整，其中位于上段输尿管2例，中段输尿管1例，下段输尿管2例；单发4例，多发1例。结论：彩超作为一种无创、简便检查方法，已成为输尿管癌的首选检查，而提高非典型输尿管癌灶的检出，对早期明确诊断具有重要的临床应用价值。
【关键词】 输尿管癌； 超声； 漏诊
中图分类号 R445.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）6-0054-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.06.027
输尿管癌是泌尿系统少见的恶性病，起初无明显阳性体征，一旦发现癌变已较晚，预后较差。肿瘤位置对临床医生选择手术方式也有一定的影响，输尿管全长切除还是部分切除，及时、明确诊断对治疗及预后非常重要[1]。本研究探讨彩超对输尿管癌的诊断价值、彩超漏误诊病例分析及如何提高非典型输尿管癌灶的检出率。选取2006年1月-2011年6月经病理结果证实为原发性输尿管癌的16例患者，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取经病理结果证实为原发性输尿管癌的患者16例，男8例，女8例；年龄54～82岁，平均60.3岁。13例伴间歇性肉眼血尿，5例伴膀胱刺激症状，4例伴腰部酸胀绞痛。病程7 d～3年。
1.2 彩超检查
瞩患者排便、适当充盈膀胱行泌尿系彩超检查。选用腹部条件，频率3.5 MHz。
2 结果
16例输尿管癌患者病理结果显示：右侧6例（37.5%），左侧10例（62.5%）；单发14例（77.8%），多发2例（22.2%），共检出输尿管癌灶18枚，其中上段2枚（11.1%），中段5枚（27.8%），下段11枚（61.1%）。与病理结果相对照，彩超检查16例患者均显示不同程度肾积水伴输尿管扩张。超声确切提示输尿管实性占位5例（27.8%），大小约2.4～4.1 cm，彩超显示肿块为低回声光团，形态不整，其中位于上段输尿管2例，中段输尿管1例，下段输尿管2例；单发4例，多发1例。彩色多普勒显示肿块内部见点条状血流信号，动脉峰速29～109 cm/s，平均52 cm/s，
RI：0.64～0.76，平均0.7。肿块上方输尿管扩张内径1.2～1.6 cm，平均1.4 cm。
2例伴输尿管上段先天性发育异常，彩超显示输尿管上段走行迂曲，不规则增宽，并可见褶皱。其中1例输尿管末端管壁弥漫性增厚，超声提示为输尿管末端狭窄；另外一例输尿管可见分支，起源于输尿管上段，于中段处汇合，并伴左肾下极肾盏内见实性略低回声光团，大小1.6 cm×1.1 cm，超声提示为炎性改变，病理结果癌灶位于输尿管下段。
3 讨论
输尿管癌约占泌尿系恶性肿瘤的1%，多为尿路上皮癌[2]。临床症状主要有腰痛、间歇性肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛等膀胱尿路刺激症状，有时临床症状不明显，及时早期诊断比较困难。静脉尿路造影（IVU）是输尿管癌检查的主要手段.但能显示输尿管充盈缺损征象者不多，患侧肾不显影或显示的肾积水比例高[3]。输尿管镜可明确输尿管内占位性病变，并可直接取标本做病理检查，是输尿管癌诊断最可靠依据。但该项检查创伤性大，操作技术要求高，有一定并发症，如肉眼血尿、输尿管穿孔、癌灶扩散等。超声检查具有无创、价廉、操作简便、易被患者接受等优点，超声是发现输尿管梗阻性病变及检出输尿管肿瘤的首选方法，定期超声体格检查尤为关键。
输尿管癌的典型超声表现为：扩张的输尿管远端探及实性低回声团块，形态不规则，可呈菜花状，内回声不均匀，早期肿块较小时输尿管壁连续完整，晚期肿块较大时，输尿管壁连续中断，向外浸润性生长，肾及膀胱可受累，内见肿块回声，亦可探及腹膜后转移淋巴结。彩色多普勒肿块内可见血流信号。然而，从患者的治疗、预后及生活质量方面考虑，超声早期诊断小的、尚未转移的肿块更有意义。
超声诊断不同程度的肾积水及输尿管扩张非常明确，但找到肿瘤的确切位置尚存在不足。本组彩超诊断输尿管癌符合率为27.8%，与文献[3]报道超声诊断符合率23.9%相符。彩超诊断输尿管癌阳性率较低，未能全部提示输尿管占位，考虑与以下因素有关：（1）肾及输尿管积水的程度与肿块大小、位置有关，肿块较小，肾及输尿管积水不严重。正常未扩张的输尿管超声不易显示。当输尿管积水扩张时，左右输尿管均呈回声较强的纤细管状结构，管壁清晰，光滑，内为细条样无回声区。本组明确提示输尿管占位者，肿块大小约2.4～4.1 cm，其上方输尿管扩张内径均>1.0 cm。（2）肿块多表现为低回声，与周围组织回声相近，而肿块远端输尿管不扩张，所以与输尿管周围组织难辨。（3）肠气干扰、患者肥胖致输尿管显示不清，尤其是中、下段。而输尿管癌又多数发生于下段，与本组病理证实下段输尿管癌占61.1%相一致[4]。本组认为上段输尿管癌较中、下段更易显示，本组2例上段输尿管占位均明确提示，而中段及下段输尿管癌诊断率低，18例中、下段肿瘤仅检出3例。与Rossi等[5]认为B型超声波不能直接确诊输尿管肿瘤，特别是上段、中段输尿管肿瘤不完全相符。（4）多发病灶容易漏诊。本组2例多发病灶，有1例超声未提示。（5）合并输尿管先天发育异常增加诊断难度。主要包括输尿管畸形（双输尿管、多输尿管）和输尿管结构异常。本组2例输尿管癌合并上段输尿管迂曲扩张，1例伴有分支。正常输尿管是一对细长的管状器官，长约20～34 cm。本组伴有分支者属于不完全性双输尿管呈Y型，即上部分分裂成两支，而其下部在进入膀胱前合并为一支和只有一个开口，汇合点可发生于输尿管的任何部位。本组汇合点位于中段，癌灶位于下段。致病原因考虑与输尿管过长，且走行不规则，长时间尿液残留，排出不畅，膀胱输尿管返流等导致尿路感染有关。（6）输尿管癌尚需与输尿管狭窄、输尿管炎、输尿管息肉等疾病鉴别。输尿管狭窄有先天性和继发性之分，前者出生后就有，随着年龄增长而加重。狭窄多位于输尿管始端与肾盂结合部，或末端与膀胱连接处，超声显示狭窄处骤然变细，易与输尿管癌鉴别；后者多因感染、结核、肿瘤引起，非特异性输尿管炎分为原发与继发两种[6]。继发性输尿管炎多为梗阻的后果，相对多见，亦称为梗阻性非特异性输尿管炎，常由于结石、医原性损伤及严重感染所致。原发性非特异性输尿管炎临床极少见，发病原因不清，可能由于感染或机体免疫异常引起。原发性非特异性输尿管炎多发生于输尿管中下段，病变大多为局限性，亦称节段性输尿管炎。大多无典型临床表现，部分患者可有腰腹痛及膀胱刺激症状，尿培养可有细菌生长。根据病变肉眼所见原发性非特异性输尿管炎可分为三型：Ⅰ型，带蒂或无蒂的组织突入输尿管腔内；Ⅱ型，管壁出现结节状肿块；Ⅲ型，管壁弥漫性浸润。输尿管息肉常见于青壮年，大多没有症状，多发生在输尿管上段及肾盂输尿管连接处口，超声典型表现呈柱状条索样，光滑，漂浮于输尿管与膀胱腔内，似“蚯蚓蠕动征”。与输尿管癌从形态上可区分。
总之，输尿管癌与继发性输尿管狭窄时管壁增厚、原发性非特异性输尿管炎三种类型不易鉴别。以上疾病虽然临床症状相似，但病程长短、进展快慢不一，也是鉴别之一。本组误诊为输尿管狭窄及输尿管炎各1例，此时应结合病史及其他检查进行综合判断，以降低误诊率。
彩色多普勒诊断输尿管癌亦具有重要作用。扫查过程中可以区分扩张的输尿管与髂血管，输尿管内无色彩充填。若肿块内部检测到血流信号，则更加提示为肿瘤，但血流显示并不是特异性诊断标准。本组5例提示占位病变中，均检测到点条状高阻血流信号。
本研究认为检查时应熟练掌握肾、输尿管及其周围组织的解剖位置及扫查技巧，调节机器合适增益条件、配合多体位，进行多切面探查。超声检查时，可先找到积水的肾盂和积水的输尿管，向下顺序追踪探测，上段输尿管容易显示，俯卧位检查对上段输尿管肿瘤检出意义更大。如肠腔气体干扰，中段输尿管显示不清时应加压推开肠管，保持显示输尿管的连续，可在输尿管积水的远侧非扩张处见到低回声肿块。对于下段输尿管肿瘤可先扫查输尿管膀胱开口处，然后逆行扫查输尿管，易于发现下段及中段肿瘤。
对肾及输尿管积水严重的输尿管癌患者，易于发现肿块；对于积水不严重、肿块较小、无周围及其他脏器转移的非典型输尿管癌灶，全面仔细扫查、加强诊断意识则是提高彩超阳性诊断率的关键。值得注意的是，输尿管先天发育异常伴有间歇性血尿时应考虑到输尿管癌的可能。作为简便、无创性检查方法，彩超无疑是输尿管癌早期诊断的关键及首选，对临床明确诊断及治疗具有重要意义。
参考文献
[1]谢天朋，黄晓波，许清泉，等.输尿管全长切除和部分切除治疗输尿管癌的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2014，52（7）：504-507.
[2]张骞，李仙，赵亚元，等.影像学检查诊断输尿管肿瘤的比较及临床意义[J].中华泌尿外科杂志，2008，46（3）：192-194.
[3]陈海龙，黄小松，吴永，等.不典型输尿管癌5例报告[J].浙江创伤外科，2011，16（2）：281-282.
[4]唐来坤，郦俊生，郑伯营，等.影像学及腔内技术在输尿管癌诊断中的应用[J].中国综合临床，2001，17（12）：956-957.
[5] Langncr C，Hutterer G，Chmmecki T，et al.Tumor necrosis as prognostic indicator in transitional cell carcinoma of the upper ufinary traet[J].J Urol，2006，176（3）：910-914.
[6]李汉忠，王惠君，宋宗裸，等.原发性非特异性输尿管炎的诊断与治疗[J].中华外科杂志，2000，38（10）：761-763.
（收稿日期：2014-10-24） （编辑：黄新珍）