【摘要】 目的 探讨B超引导下微创单通道经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石的疗效和安全性。
方法 在B超引导下穿刺建立微创经皮肾单通道，行经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石105例。结果 所有患者均一期成功建立经皮肾单通道及碎石，手术时间20～180 min，平均70 min。1例患者术后第5天继发出血，经更换肾造瘘管及应用止血药后出血停止，无其他严重并发症发生。术后1周复查， 92例排净结石，6例术后1周经肾造瘘管行二期碎石取石术，7例1个月后行体外冲击波碎石（ESWL）而治愈，一次结石清除率为87.6%(92/105)。结论 采用B超引导下微创单通道经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石方法简单、安全，疗效可靠，值得推广。
【关键词】 上尿路结石；经皮肾镜取石术；气压弹道碎石术
文章编号：1003-1383(2011)03-0283-02 中图分类号：R 693.404.5 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.012
复杂性上尿路结石既往需开放手术治疗，手术损伤大，风险高，结石残留率也较高。近年来，我们利用B超引导下穿刺建立微创经皮肾单通道，行经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石患者105例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料
本组105例，男61例，女44例，年龄14～67岁，平均41岁。所有患者术前均经KUB+IVU和B超或CT检查确诊，其中肾鹿角型结石31例，多发肾结石68例，孤立肾结石6例，合并输尿管上段结石15例，结石最大径线7.5cm×3.5cm。肾无积水20例，轻度积水者57例，中、重积水者28例，伴肾功能不全15例，曾作开放性手术取石的复发结石9例，合并有尿路感染、糖尿病、高血压等疾病的患者35例。
2.治疗方法 ①
合并有尿路感染、高血压、糖尿病等疾病的患者，术前均控制好合并症。采用连续硬脊膜外麻醉或全麻。②先取截石位，行患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管作为冲洗管道，留置双腔气囊尿管1条，再取俯卧位（或侧卧位），腹部垫高使腰部平直。以12肋下腋后线至肩胛下线之间为穿刺点，肾无积水或积水轻者，经留置的输尿管导管内注入生理盐水形成人工肾积水。③在B超引导下用肾穿刺针穿刺目标肾盏或者直接穿刺至结石表面，退出针芯，见尿液自穿刺针呈线样溢出即置入斑马导丝。④沿斑马导丝以筋膜扩张器逐渐扩张穿刺通道至F18，留置F16～18塑料薄鞘建立微创经皮肾单通道，ＷolfF8/9.8硬性输尿管镜沿经皮肾通道进入肾集合系统及输尿管上段，在液压灌注泵冲洗下找到结石，用气压弹道碎石杆将结石逐渐击碎成直径＜5mm的石屑，利用灌注泵的脉冲水流和输尿管导管的高压水流冲洗出石屑，较大的石屑由鳄嘴钳取出。⑤术后输尿管内常规留置双J导管，经皮肾造瘘口留置F14~16硅胶肾造瘘管。术后5～7 d拔除肾造瘘管，术后1～4周拔除双J管。
结果
105例患者均一期成功建立经皮肾单通道及碎石，手术时间20～180 min，平均70 min。出血量约10～200 ml，术中均未输血，1例患者术后第5天继发出血，经更换肾造瘘管及应用止血药后出血停止。其他患者术后均有不同程度的肉眼血尿，持续1～3 d消失，2例合并尿路感染者术后出现高热，经用抗生素及降温等对症处理治愈，无其他严重并发症发生。术后1周复查，92例患者排净结石，6例术后一周经肾造瘘管行二期碎石取石术，7例1个月后行ESWL而排净结石，一次结石清除率为87.6%(92/105)。
讨论
复杂性上尿路结石主要包括肾铸型结石、肾输尿管多发性结石、异位肾结石、孤立肾结石、马蹄形肾结石等，同时伴有肾积水、肾功能损害或感染等，既往需开放手术治疗，手术损伤大、风险高，且结石残留率仍高达15%～20%［1］。上世纪80年代以来，随着经皮肾镜取石术（PCNL）的出现，特别是近10余年来微创经皮肾镜取石术（MPCNL）技术的出现和成熟，解决了开放手术损伤大、结石残留率高、手术并发症多以及重复手术困难等问题。因此，MPCNL已逐渐替代开放手术成为治疗复杂性上尿路结石的主要手段。
MPCNL 的成功关键在于建立良好的经皮肾通道，理想的经皮肾通道应当距离肾脏最近, 且可达到各组肾盏, 最大限度地处理结石［2］。10、11、12肋下腋后线至肩胛线之间的区域均可作为穿刺点。对于多发性结石,选择穿刺中盏较方便,因为输尿管镜活动范围比较大,上下极都可兼顾［3］。通常采用C型臂X线机或B超指引下进行穿刺。与X 线相比，B超为无创检查，而且可完整地了解所经途径及部位。借助B超可清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石的部位、肾积水情况、肾实质的厚度及穿刺路径的结构，同时可动态观察穿刺针的进针角度、方向及深度，使穿刺更为安全和有效。但是，术者必须具备一定的B超诊断及操作基础。
本组所有患者均采用俯卧或侧卧位，穿刺点多选择在腋后线与肩胛下线之间的12肋缘下，在B超引导下进针，进入目标盏或直达结石表面后退出针芯，见尿液自穿刺针呈线样溢出即置入斑马导丝，用针芯测量穿刺点皮肤至目标盏或结石表面的距离，根据测得的距离用筋膜扩张器沿斑马导丝依次进行扩张，严格控制扩张深度，原则是宁浅勿深，以避免目标盏穿通伤而导致大出血，置入塑料薄鞘时，不必追求一步到位（除非肾积水较明显），置到肾脏表面或肾实质即可，此时，用输尿管镜沿斑马导丝一边冲水一边进镜即可顺利进入目标盏，再顺着镜身将塑料薄鞘旋转送入目标盏。对于肾无积水或积水不明显的患者, 建立经皮肾通道具有一定的难度。我们术中往预置的输尿管导管注水造成人工肾积水，然后进行穿刺也取得良好效果，有5例患者穿刺成功，但扩张建立通道失败，原因可能是置入的斑马导丝盘旋在肾集合系统内过短，以至于扩张时斑马导丝脱出导致建立通道失败。我们改为在穿刺点做小切口，长1.5～2.0cm，用止血钳分离达肾周，再用手指分离达肾包膜，在手指及B超引导下将穿刺针顺利刺入目标盏，置入斑马导丝使其在肾集合系统内盘旋约10cm左右，然后用筋膜扩张器扩张并顺利置入塑料薄鞘而成功建立经皮肾通道。
术中我们采用气压弹道碎石机将结石击碎成直径小于0.5cm的石屑,利用灌注泵的脉冲水流和输尿管导管的高压水流冲洗出大部分石屑，残存的较大石屑由鳄嘴钳夹取出。术后常规留置双J管及肾造瘘管。术后5～7 d应常规拍X 线片，如果残留结石较大且多粒，应在术后1周左右经肾造瘘管行二期碎石取石术，如果残留结石可行ESWL，治疗1～2次治愈者可于4周后行ESWL，残留结石直径小于0.3cm者可不处理。本组患者一次结石清除率为87.6%，与相关报道相似［4，5］，但与总的经皮肾碎石效果报道相比略低［6］，估计与手术难度及手术熟练程度有关。随着手术熟练程度及手术技巧的提高，相信一次结石清除率会有所提高。
经皮肾碎石患者术后均有不同程度的肉眼血尿，一般经对症处理后1～3 d消失，血尿不止或继发性大出血多数系术中肾穿通伤、肾血管损伤、肾造瘘管较小、患者过早起床活动等所致。本组1例患者术后第5天起床活动后继发性大出血，经更换肾造瘘管及应用止血药后出血停止，无其他严重并发症发生。对并发大出血而保守治疗无法凑效的患者应尽早行选择性肾动脉栓塞治疗［7］。
综上所述，采用B超引导下微创单通道经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石方法简单、安全，疗效可靠，值得推广。
参考文献
［1］Rassweiler J J,Renner C,Eisenberger F.The management of complex renal stones［J］.BJU International,2000,86(8):919-928.
［2］Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones［J］.Eur Urol,2001,40(6):619-624.
［3］JoelAB,Ruben stein JN,Hsieh MH,et al.Failed percutaneous balloon dilation for renal access: in cidence and risk factors［J］.Urology，2005,66(1):29-32.
［4］符红霞，李浩勇，欧善际，等.B超引导经皮肾穿刺在经皮肾镜取石术中的技巧［J］.中国内镜杂志, 2009,15(3):267-270.
［5］于春虎, 苏运强, 吴宪伟，等.B超引导下微创经皮肾穿刺气压弹道结合钬激光治疗复杂性肾结石［J］.中国内镜杂志,2008,14(6):626-627.
［6］李 逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）:516-518.
［7］刘星明，任胜强，徐立奇，等.经皮肾镜取石术后大出血的治疗［J］.中国内镜杂志, 2010,16(9):983-985.
(收稿日期：2011-04-14 修回日期：2011-05-25)
(编辑：崔群飞)