68例中晚期非小细胞肺癌三维适形调强放疗的疗效观察

总结分析，现报告如下。

一、材料与方法

1.入组标准：经病理学证实的ⅡA-Ⅳ期NSCLC（按AJCC第7版推荐的标准评定分期），年龄27～75岁，卡氏评分（KPS）≥ 70，确诊前3个月体重减轻小于原体重的5%，入组前未治或化疗≤ 2疗程，无严重的心肝肾基础疾病，血细胞计数和肝肾功能检查均正常。既往无胸部放射治疗史，未做过生物治疗，有可测量或可评价的病灶。

2.一般临床资料：选择我科2013年1月至2017年6月收治的经病理证实的ⅡA-Ⅳ期NSCLC 患者68例，男 52例，女16例。年龄27～75 岁，中位年龄60岁。Ⅳ期患者仅包括对侧肺及胸膜转移。鳞癌46例，腺癌20例，鳞腺癌1例，大细胞癌1例。按AJCC第7版推荐的标准评定分期，ⅡA期3例，ⅡB期2例，ⅢA期26例，ⅢB期28例，Ⅳ期9例。

3.治疗方法：采用6MV X线直线加速器。患者均经热塑体模行体位固定后再进行CT增强扫描，勾画靶区及重要器官。GTV：原病灶和转移淋巴结，肺内病灶在肺窗勾画，纵隔病灶在纵隔窗勾画（纵隔病灶仅勾画受累淋巴结，不作纵隔淋巴结预防性照射）。CTV=GTV+ 8mm，PTV=CTV+ 5mm，95%的PTV达处方剂量，剂量均匀度95%～ 107%，双肺V 20<25%，心脏V 40< 40%脊髓最大耐受剂量< 45Gy。如有锁骨上淋巴结转移则加照锁骨上野。12例采用后程加速超分割（一程：照射剂量2Gy/f，1f/天，5f/周;二程：照射剂量1.5Gy/f，2f/天，10f/周）;56例采用常规分割（照射剂量2Gy/f，1f/天，5f/周），5～7周完成。序贯放化疗8例，同期放化疗60例，放疗同期化疗方案选择TP方案、DC方案、EP方案、顺铂单药，化疗前要求WBC> 3.5× 109，PLT> 75× 109，肝肾功能正常范围。

4.随访和统计方法：全部随访至2017年10月，随访6～53个月，失访5例，随访率为92.6%。应用SPSS 20.0软件包，用Kaplan-Meier法计算生存率。

二、结果

1.治疗情况：62例患者完成治疗计划，1例因治疗过程中消瘦明显终止放疗，1例因治疗过程中出现大量胸腔积液终止放疗，4例因经济原因放弃治疗出院。

2.近期疗效：完全缓解8例（12.9%），部分缓解45例（72.6%），无变化6例（9.7%），进展3例（4.8%）。

3.生存情况：生存时间5～40个月，中位生存期为28个月，1、2、3年生存率为89.7%、57.5%、16.5%。生存曲线见图1。

4.副反应：急性副反应中12.9%出现3～4级白细胞下降，48.4%必须应用集落刺激因子治疗粒细胞降低，14.5%应用了IL-11治疗血小板下降。急性放射性肺炎1级2例，2级3例;晚期放射性肺炎2级1例;急性放射性食道炎1级1例。

5.复发转移情况：5例局部区域复发，2例远处转移，同时局部区域复发和远处转移1例。

6.生存质量：62例病人的临床症状均得到明显改善，治疗后KPS评分提高者33例，不变者6例，下降者2例;治疗后体重增加者33例，不变者6例，下降者2例。

讨论

非小细胞型肺癌在肺癌中所占比例较大，主要包括鳞癌、腺癌以及大细胞癌。该类型肺癌其肿瘤细胞生长速度相对较为缓慢，远处转移时间较晚[2]，但由于绝大多数患者在确诊时已属于中晚期，患者预后不佳，5年生存率较低。

IMRT是一种先进的高精度放射线疗法，它利用计算机控制的X光加速器去向恶性肿瘤或肿瘤内的特定区域发射精确的辐射剂量。IMRT可根据肿瘤的3D形状通过调节（或控制）辐射的强度使辐射剂量更加准确。IMRT也可对肿瘤内的区域通过聚焦施加更高的辐射剂量，而使周围的正常组织接收最小的辐射剂量。这种放疗需要通過CT的3D重建图像与患者的协同被小心地设计、决定最适于肿瘤形状的放射剂量强度图形，在使肿瘤的辐射剂量最大化的同时保护临近的正常组织。

周曾等[3]通过对163例局部晚期非小细胞肺癌三维适形放疗患者进行回顾性分析，治疗有效率为54.6%。患者1、2、3年的生存率分别为68.1%、26.99%、20.86%。通过对影响患者预后的因素进行单因素和多因素发现患者的性别、年龄、病理、放疗方式都是影响患者预后的重要因素。

本研究近期疗效显示，使用胸部IMRT治疗中晚期非小细胞肺癌的总有效率为85.5%。本组病例中骨髓抑制表现为白细胞下降，总发生率为61.3%，而骨髓抑制发生时使用骨髓粒细胞集落刺激因子对症治疗而不中断治疗。1级放射性食管炎与1-2级放射性肺炎的发生率为1.6%、9.7%，未见有3-4级放射性食管炎和放射性肺炎发生。

Hellman 等[4]提出肿瘤的转移存在“Oligometas-tases”情况，即在一定程度上只出现有限部位的转移。Ⅳ期NSCLC中约50%患者因原发肿瘤未控而导致治疗失败，而且原发灶未控制患者生存期更短、预后更差[5-6]。近年来，有研究表明对于“Oligometas-tases”的 NSCLC，应重视原发肿瘤的治疗，而提高原发肿瘤的放疗剂量可延长总生存期[7-8]。Arrieta等[5]和Cheruvu等[9]报道，Ⅳ期NSCL在进行转移病灶放射治疗的同时，给予原发灶根治剂量的放射治疗能够获得较好的临床疗效。

本研究纳入部分因自身原因拒绝手术的ⅡA-ⅢA期患者及M1a的Ⅳ期患者，中位生存期为28个月，1、2、3年生存率为89.7%、57.5%、16.5%。ⅢB-Ⅳ期1、2、3年患者中位生存期为19个月，生存率分别为80.6%、18.6%、0%。提示M1a的Ⅳ期患者胸部IMRT可能会带来更多的生存获益，与文献报告的结果一致[10]。对于因自身原因拒绝手术的ⅡA-ⅢA期患者，胸部三维适形放疗中位生存期为31个月，1、2、3年生存率分别为91.6%、64.9%、22.2%，与手术患者的1、2、3年生存率相当。

综上所述，胸部三维放疗治疗中晚期NSCLC可获得较为明显的近期治疗效果，并具有较好的安全性。本研究亦存在一些局限性，本研究为一般回顾性研究且病例数较少。因此，仍需更多临床研究，尤其是大样本的前瞻性临床研究进一步验证本研究的结论。

参考文献

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杨丹芬.顺铂化疗联合艾迪注射液治疗肺癌胸水的疗效分析[J].基层医学论坛，2015.19（28）：3937-3938

周曾，李文裕，邱永英.晚期局部非小细胞肺癌三维适形放疗疗效及预后相关因素分析[J].长江大学学报（自科版），2017，14（8）：22-24.

Hellman S，Weichselbaum RR.Oligometastases[J].J Clin Oncol，1995，13（1）：8-10.

Arrieta O，Villarreal-Garza C，Zamora J，et al.Long-term survival in patients with non-small cell lung cancer and synchronous brain metastasis treated with whole-brain radiotherapy and thoracic chemoradiation[J].Radiat Oncol，2011，6：166

田军，施瑞浩，江涛，等.45例肺癌脑转移放射治疗后生存期的影响因素[J].中国癌症杂志，2006，16（4）：310-312

Lopez Guerra JL，Gomez D，Zhuang Y，et al.Prognostic impact of ra-diation therapy to the primary tumor in patients with non-small celllung cancer and Oligometastasis at diagnosis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，84（1）：e61-e67.

马筑，卢冰，李涛，等.Ⅳ期 NSCLC 化疗同期 3DRT 的前瞻性多中心Ⅱ期临床研究-PPRA-RTOG 003[J].中华放射肿瘤学杂志，2015，24（4）：359-364.

Cheruvu P，Metcalfe SK， Metcalfe J，et al.Comparison of outcomes in patients with stage Ⅲ versus limited stage Ⅳ non-small cell lung cancer[J].Radiat Oncol， 2011，6：80.

蘇胜发，卢冰，胡银祥，等.NSCLC单器官转移化疗同期原发及转移灶放疗的临床观察，中华肿瘤防治杂志，2013，20（14）：1102-1105.

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