[摘要] 目前，外科手术切除为基础的综合性治疗仍是治疗非小细胞肺癌的主要方法，外科切除作为治疗非小细胞肺癌方法中的重中之重，其理论与技术手段的不断改进，使晚期非小细胞肺癌的外科治疗方式及观念有了新的变化。本文主要从现阶段局部晚期及伴有远处脏器单个转移病灶的非小细胞肺癌的外科治疗及进展作简要介绍。
[关键词] 晚期；非小细胞肺癌；外科治疗；现状；进展
[中图分类号] R734.2[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0194-03
The present status and progress of surgical treatment in andvanced non-small cell lung cancer
XIONG Ran XU Rui-bin▲
Department of Thoracic Surgery,Yanan University Affiliated Hospital,Yanan 716000,China
[Abstract] At present,as a basic method,the surgical treatment is given priority to comprehensive treatment in the treatment of small cell lung cancer.As the pinnacle in the treatment of non-small cell lung cancer,with the continuous improvement of surgery theory and technology,the way of surgical treatment and concept have new changes in the advanced non-small cell lung cancer.The following introduces the surgical treatment progress of locally advanced and distant organs with a single metastatic lesions in non-small cell lung cancer briefly.
[Key words] Advanced;Non-small cell lung cancer;Surgical treatment;Present status;Progress
数十年来，我国肺癌的发病率及死亡率一直呈现增长状态，现已成为国民癌肿的第1位死亡原因。肺癌中大约有80%为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），当前其治疗以外科手术为基础，并结合多学科辅助综合治疗。外科手术作为NSCLC治疗的基石，其理论与研究的丰富发展及手术技术方法的进步，使NSCLC的外科治疗获得了长足的进步。近20年来，由于各种外科新技术在肺癌治疗中的应用，使一些过去被作为外科手术禁忌的晚期NSCLC亦能够获得较满意的手术治疗。通过外科手术，不仅可以将癌肿完整切除，减轻肿瘤负荷，而且能明显改善患者的生存率、提高生活质量。本文就目前晚期NSCLC外科手术治疗的现状及进展作一综述。
1 局部晚期非小细胞肺癌的外科治疗
局部晚期非小细胞肺癌（locally advanced non-small cell lung cancer，LANSCLC），多指T4期肺癌：指任何大小的癌肿侵及邻近纵隔、气管、心脏、大血管等重要结构，而无明显远处转移者。既往由于此期癌肿外科手术完全切除率低，远期疗效差，多被认为是外科手术治疗禁忌。随着心脏外科、体外循环及麻醉等新技术的发展，使LANSCLC的外科治疗观念发生了新的变化，多数学者逐步认识到部分经过合理选择的LANSCLC患者通过以扩大切除术为主的综合治疗可得到较好的疗效；Pitz等[1]研究发现，经过慎重选择的LANSCLC，根治性切除术后患者的5年生存率达46.2%。目前，扩大切除治疗LANSCLC成为NSCLC外科研究最热点的话题[2]；Grunenwnld[3]将T4期NSCLC划分为“可能被切除”和“完全无法切除”两类。NSCLC的扩大切除治疗是指在切除原发癌肿病灶同时，一并切除侵及邻近器官，达到肉眼下完全切除的目的。目前根据侵犯的邻近器官主要阐述以下几种切除方式：
1.1 扩大左房切除
扩大左房切除是指原发癌肿侵及左心房与心包内肺静脉时，除切除原发癌肿病灶外，部分左房及肺静脉给予切除并修补和重建，通常切除范围不超过左房的1/3，否则会影响局部血流动力学变化。有文献[4]指出该手术在体外循环辅助下可获得良好的效果。Spaggiari等[5]对15例NSCLC局部侵及左心房的患者进行该术式治疗，3年生存率达到39%；彭忠民等[6]报道34例LANSCLC患者行肺切除+扩大左房切除，术后的1、3年生存率分别为79.4%、44.1%，获得了较好的生存率。另外，这类患者如果没有体外循环的支持，通过外科手术治疗也能获得良好的效果。
1.2 扩大胸壁切除
在NSCLC患者中，约有10%的周围型肺癌随着病期的进展，容易侵犯胸膜及胸壁，特别是侵及骨性胸壁。以往此类患者多采用放化疗，并视为外科手术的禁忌证。近年来肺癌切除+扩大胸壁切除的报道越来越多，术前后辅以放疗，得到了良好的疗效，并逐渐开展起来。此手术切除主要包括癌肿病灶所在肺叶、胸内淋巴结及胸壁，切除的胸壁范围主要包括[7]：受浸润的肋骨及上下方各1个正常肋骨，前后缘做全肋切除或大于浸润病灶5 cm以上的胸壁（包含壁胸膜、肋骨、肋间肌肉及胸壁浅肌层）切除；如果手术后胸壁或肩胛区缺损分别超过6、10 cm2时，则需要做胸壁的修补与重建；重建材料多采用“三明治”修补法。董绍安等[8]指出肺癌行扩大胸壁切除术后的5年生存率为10.8%～50%，可以得到较好的治疗效果。
1.3 扩大上腔静脉切除
当NSCLC癌肿或者转移的淋巴结直接侵犯上腔静脉时，患者容易出现上腔静脉综合征，既往一旦出现此类情况，则被视为手术禁忌，尽管进行局部放疗及全身化疗，患者的生存时间较短。近些年来，多数术者对此类患者行肺癌切除+上腔静脉部分切除，用人工或自体血管重建血管通路，取得了良好的治疗效果。此类手术除切除肺癌病灶及胸内淋巴结外，并部分切除受浸润的腔静脉，予以修补或者人工（自体）血管重建。周清华等[9]报道完全切除的此类患者的5年生存率为29.7%；Spaggiari等[10]对52例肺癌侵及上腔静脉的患者行扩大腔静脉切除，总体的5年生存率达31%。因此，经过合理筛选的侵犯上腔静脉的LANSCLC患者并不是外科手术切除的禁忌，肉眼下完全切除的N0以及N1患者效果较好。
1.4 扩大主动脉切除
多数局部晚期左上肺癌容易侵及主动脉及主动脉弓，以往手术多不能进行癌肿病灶的完整切除，术后患者生存率较低。随着外科手术新器械及技术的发展，目前有多数癌肿切除+扩大主动脉切除、人工血管重建的手术报道。其手术范围：可在体外循环的辅助下，除切除病灶肺叶及淋巴结外，并将侵及的主动脉部分切除，行人工血管置换。Shiraishi等[11]对16例合并浸润主动脉的LANSCLC患者进行手术治疗，完全性和姑息性切除的患者5年生存率分别为36.5%和17.4%，扩大主动脉切除明显高于姑息性手术患者的生存率；付圣灵等[12]指出Ohta等对无淋巴结转移侵及胸主动脉的LASNCLC患者进行扩大主动脉切除术后，其5年生存率为70%。因此，经过恰当选择的N0侵及主动脉的LASNCLC患者，行扩大切除多数可获得较好的预后。
1.5 肺上钩瘤外科治疗
肺上沟瘤常浸润至邻近的肋骨、神经丛和椎体，从而产生Pancoast综合征。现在联合术前放化疗后，采取扩大切除治疗LASNCLC的效果较以往有所提高。此类肿瘤切除范围：除切除病灶肺叶及清扫淋巴结外，还应包括第1肋、2~3后肋、一部分胸1～胸3椎体和横突、颈8神经根、肋间神经根、下干臂丛、交感神经链及一部分的星状神经节。Komaki等[13]报道ⅡB期肺上沟瘤患者扩大切除后的5年生存率达36.36%。
LASNCLC既往被视为外科手术治疗的禁忌。随着外科技术及器械的不断改进，通过扩大切除可将癌肿在肉眼下完全切除，使患者获得良好的生存和生活质量。对于无N2淋巴结转移的LANSCLC，以扩大切除手术为主的综合治疗可能是其行之有效的方法[1]。
2 伴远处脏器单个转移病灶的NSCLC外科治疗
多数晚期NSCLC患者以多发脏器的远处转移（M1）为重要临床特征而就诊，其中约有7%的NSCLC患者为单发转移[2]。目前，外科切除治疗伴远处脏器单个转移病灶的NSCLC，仍然是不懈努力需要解决的问题。既往多数学者认为此期患者多无外科治疗的必要，多予以行局部放疗及化学治疗，但患者总体的疗效较差，生活质量并未获得良好的改善。近些年来，多数文献报道，经过合适选择的伴远处孤立性转移的NSCLC通过手术治疗为主的综合治疗可以获得良好的效果。现阶段对伴远处孤立性转移NSCLC的治疗主要有以下三种：
2.1 脑孤立性转移NSCLC的外科治疗
脑是晚期NSCLC常见远处转移的脏器之一。研究[14]表明，脑转移约占晚期NSCLC的25%～50%，其中单发转移占1/3～1/2，如不及时进行治疗，患者的自然病程一般多在2～3个月。既往采取局部放疗和全身化疗，但患者生存期并不能得到明显改善。当前随着外科、伽马刀及立体定向技术的快速发展，采取原发灶和转移病灶手术切除为主的综合治疗，可以在一定程度上提高患者的生存率。有文献[15-16]指出肺癌合并脑转移，无论同期或者异期将原发灶和转移病灶手术切除，可以很好的提高该患者的中位生存期，完全切除癌肿及转移灶可以进一步减少NSCLC全身进展的发生。Yang等[14]亦指出伴孤立性脑转移的Ⅰ期NSCLC经手术切除治疗后，与不伴脑转移的患者长期疗效相似；另外，研究[17]表明，在外科切除原发灶和脑转移灶患者治疗时，术前了解N2淋巴结的状态相当重要，需排除N2淋巴结存在癌转移的可能，N2转移患者的预后较差。祝向东等[18]亦指出伴有脑孤立性转移病灶的N0期NSCLC切除术后1、2、5年生存期为85.7%、75.0%、35.7%，而伴有脑孤立性转移病灶的N+ NSCLC的1、2年生存期分别为46.2%、30.8%，无超过3年存活者，淋巴结的转移状态对患者生存率有显著影响。因此，在伴有远处脑单发转移病灶的N2 期NSCLC患者，多不建议手术。
2.2 肾上腺孤立性转移NSCLC的外科治疗
晚期NSCLC易通过血道产生肾上腺转移。在肾上腺转移中，孤立性的转移约占3.5%。国外报道[19]尸检发现有25%～45%患者产生肾上腺的转移，杨宗艳等[20]通过对我国64例肺癌进行尸检，发现其转移率达32.8%。此类患者往往无明显转移临床症状，常通过体检发现。近来，外科手术治疗为主的综合治疗对肾上腺孤立性转移的NSCLC，通过外科手术切除原发灶和转移灶可得到良好疗效，其中以腹腔镜手术占优势。文献[17]表明，伴肾上腺转移的纵隔淋巴结阴性的NSCLC患者通过外科手术完全切除后，其总的5年生存率可达10%～23%。Luketich等[21]对14例肺癌伴有肾上腺转移的患者进行外科手术，分手术+化疗组和单纯化疗组，研究结果示前者的生存期明显高于后者。因此，对于有肾上腺孤立性转移的NSCLC经过合理的选择，通过外科手术可获得良好的效果。
2.3 肺孤立性转移NSCLC的外科治疗
按照2009年IASLA肺癌分期新标准：同侧相同肺叶内出现转移灶属于T3期，原发同侧不同肺叶出现转移灶属于T4期，对侧肺叶内出现转移灶属于M1期。以往M1期患者多放弃手术治疗，患者的生存率低下。随着外科技术的改进，对侧肺内的单发转移灶仍以外科手术切除为首选。原发病灶切除后，对侧的转移灶根据情况予以同期或者异期肺叶切除或全肺切除，双侧行淋巴结清扫。研究[22]表明，对侧肺叶转移的NSCLC手术切除后的5年生存率可达20.5%。美国NCCN建议将原发灶和转移灶可以作为两个原发灶处理，在机体可以承受的情况下予以同期或者异期切除。
晚期NSCLC伴远处脏器孤立性转移较多见，从目前研究资料来看，外科手术完全切除无或仅有单组N2淋巴结转移伴远处孤立性脏器转移的T1～3期NSCLC，可以较好地改善患者的预后。但关于此类研究大多数为小样本回顾性研究，尚缺乏大样本的前瞻性研究以进一步证实。因此，存在远处脏器孤立性转移的NSCLC的外科手术疗效有待进一步研究。
3 小结
现阶段，虽然外科治疗NSCLC的技术和方法有了不断的发展和提高，但是患者的生存率和预后并没有因此而获得极大改变。外科手术是NSCLC的局部治疗方法，对于早期未发生远处转移的患者可进行根治性治疗。晚期NSCLC必须进行多个学科的综合性治疗。相信随着外科新技术及多学科治疗的不断发展，以外科手术作为NSCLC综合治疗的基础，合理对晚期NSCLC患者选择手术，予以适当的个体化综合治疗，会给晚期NSCLC患者的预后和生存率带来很大的改观。
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（收稿日期：2014-05-08本文编辑：林利利）