胸腔肿瘤手术治疗可由于患者的抵抗力下降，尤其是老年人，因肺顺应性差，易诱发和出现肺功能低下，咳痰无力，痰液阻塞气道，影响通气功能，而导致肺部感染经久不愈等并发症，我科自2002年8月至2005年8月，对24例老年肺癌患者施行肺减容手术，术后患者肺功能恢复良好，有效预防了术后心肺并发症，为术后肿瘤序贯治疗奠定了基础，提高了患者的生存期与生存质量。
1 一般资料
全组24例，男19例，女5例，年龄60~74岁，平均64岁。其中鳞癌16例，腺癌8例。吸烟指数800以上者12例，不吸烟患者9例。术前均无胸部放射治疗史，术后病理分期Ia期4例、Ib期4例、IIa期11例、IIb期2例、IIIa期1、IIIb期2例。全麻下开胸行肺叶切除术16例(其中上叶切除术6例)，行肺段或肺楔形切除术7例，行左全肺切除术1例。24例患者中22例行纵隔淋巴结探查、清扫术。24例患者无肺部感染、肺不张、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭等围手术期并发症，除1例右肺上叶切除术患者延期(术后12日)拔管外，胸腔引流管均于7日内拔除。
2 方法
2．1 术前准备 对肺癌患者准确的心肺功能评估、严格掌握手术适应症是肺部肿瘤外科治疗的前提和成败的关键，本组24例患者均采用屏气试验(>30秒)及蹲起试验(心率变化<40%、血氧饱和度不低于90%)结合血气分析作为评估指标。术前严格的肺功能测定及术前准备,可以估计术后肺功能的代偿能力,避免术后发生呼吸衰竭,如有可能尽量用支气管及支气管肺动脉联合袖式成形肺叶切除术代替全肺切除术[1]。
2．1．1 戒烟及呼吸功能锻炼 吸烟可使气管黏膜的假层纤毛柱状上皮受损,减弱纤毛的运动和排痰功能,并可使支气管分泌物增多、滞留,增加呼吸道感染的机会。文献报道,严重吸烟患者术后肺部并发症的发生率较不吸烟者高2~3倍[2]。本组15例吸烟患者均严格戒烟15 d以上，临床常规雾化吸入(地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶)、抗生素(青霉素)、盐酸氨溴索化痰治疗一周，术后均未发生肺部感染、肺不张等并发症；术前一周嘱患者锻炼腹式深呼吸、深咳，有助于术后排痰，亦有助于提高膈肌顺应性，减小术后患侧残腔形成。
2．1．2 术前营养心肌治疗 对于老年肺癌患者，即便无心律失常、心肌缺血等原发心脏疾病，围手术期应用营养心肌、扩管治疗也是必要的，可以有效提高心肌传导能力和对开胸手术的耐受能力。本组24例患者均给予极化液静脉点滴一周治疗。
2．2 术中操作 术中尽量减少单肺通气时间，因老年肿瘤患者肺顺应性差，肺减容术中对健肺及残肺的组织学保护尤为关键，术中应根据肿瘤位置及胸腔粘连情况估计术后健肺及残肺的代偿复张能力，结合术中肿瘤分期决定术式，必要时行肺段及肺楔形切除术，尽量避免术后残腔形成，可以有效避免因残腔积液导致的胸腔内炎症甚至支气管胸膜瘘等并发症发生；对于肺裂发育不全患者，术中尽量避免应用肺缝合器钉和肺缘，以免造成钉合性肺萎陷及生理无效腔增大。本组7例患者因肿瘤分期较早(Ia期3例、Ib期2例、IIa期2例)、术中胸腔粘连较重而行肺楔形切除3例、肺段切除4例，术后除1例失访外，均行化疗及残肺放疗，术后生存期5例超过3年，其中4例健在，1例死亡，余1例生存期2年，健在。
手术结束拔出气管插管前尽量吸净主气道内的分泌物、充分的膨肺均有益于术后肺功能的恢复。
2．3 术后镇痛 胸外科手术切口大、切断的肌纤维多、术中使用开胸器、术后放置胸腔引流管等因素均可刺激肋间神经引起疼痛。疼痛可引起胸廓动度减小,通气量减少,造成限制性通气障碍。而老年患者往往痛阈较低，因此,良好的镇痛对有效排痰、尽早进行深呼吸锻炼、防止肺部并发症至关重要，本组24例患者术后2~3 d10例采用留置自控式微量止痛泵予冲击量结合度冷丁等止痛剂，14例单独应用止痛剂，均获得良好止痛效果。其中4例患者应用止痛泵出现窦性心动过速，停药后症状缓解，其发生原因及机制有待于进一步探讨。
2．4 术后用药
2．4．1 液体的输入 围手术期液体过量或单位时间内液体输入过多均可引起胸部手术后呼吸功能障碍，不应在手术结束后机械地将剩余液体量在短时间(6~8 h)内输完，因为术中平均液体输入量1500~2400 ml，此时患者单位时间内液体输入量已足够多，术后过多或过快输液速度易造成肺间质水肿，造成肺顺应性减低，肺泡毛细血管通透性增加，换气功能障碍以致于缺氧刺激颈动脉窦及主动脉体化学感受器，使呼吸加快加深，可能会出现二氧化碳排出过多(早期)，也可造成二氧化碳贮留，使PaCO2升高(中晚期)[3]。输入速度以1000-2000/12 h较为理想。
2．4．2 抗炎化痰治疗 由于老年患者术后心肺功能差，往往难以耐受气管镜下吸痰导致的心肺负担，因此，对老年患者术后肺不张的预防尤为重要，手术治疗可引起患者的抵抗力下降，术后抗生素以头孢他定等广谱抗生素为主，如无感染迹象，应在一周内改为窄谱抗生素或停用抗生素，以免抗生素应用时间过长引起菌群失调；氨溴索可以抗氧化、抑制炎性介质释放、促进肺泡表面活性物质合成和提高支气管内抗生素的浓度,因此对呼吸道有保护作用。近年来,有文献报道用氨溴索超声雾化吸入更快地减轻和消除肺部啰音等感染症状和体征,疗效显著[4]，笔者临床采用氨溴索静脉点滴与雾化吸入相结合的方法，结合护理排痰，24例患者无一例发生术后肺不张。
2．5 术后呼吸功能锻炼 老年患者肺减容手术后患侧健肺及残肺的复张与代偿是术后肺功能恢复的关键，术后患者有效排痰后，采用腹式深呼吸、吹气球等简易有效的方法取得了较好的效果，除1例患者右肺上叶切除术后右上胸腔残腔形成外，均无明显残腔。需要注意的是，该种锻炼不宜过多、过频，以免造成呼吸性碱中毒及并发症。
3 结论
肺部并发症多发生在原有肺外脏器功能减退或疾病的患者，尤其是癌症术后，并以老年患者居多。而有效恢复肺功能、减少肺部术后并发症不能仅从某一或某些环节杜绝或补救，胸外科医生能否从诊疗中的每一个细节入手，这才是手术成功与否的关键。
参考文献
［1］ Zhou Q H,Liu L X,Yang J J,et al.Bronchoplastic procedure and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic carcinoma.LungCancer,1994,11(Suppl 2):659-663.
［2］ 陈鸿义,王俊.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,1997：7.
［3］ 侯宗立.开胸术后呼吸功能障碍原因分析.中国实用中西医杂志，2005：18:75-76.
［4］ 黄英,彭冬红.沐舒坦压缩雾化吸入治疗毛细支气管炎临床观察.中国当代儿科杂志,2003,(1):45-47.