【摘 要】目的：探讨老年继发性肺结核的多层螺旋CT特点，以提高诊断准确率。方法：收集我院经临床确诊的老年继发性肺结核病例54例，对其螺旋CT表现进行回顾性分析。结果：本组病变中累及一叶者2例，累及两叶及两叶以上者52例；其中有渗出表现者7例，有增殖纤维化表现者47例，有空洞表现者21例，有钙化表现者22例，有结核球表现者5例，有干酪性肺炎表现者3例，有肺毁损表现者4例，有纵隔淋巴结肿大者13例，有胸膜反应者45例；有合并症者53例。结论：老年继发性肺结核具有发病部位不典型，病灶分布范围广，病灶性质多样及合并症多的特点；胸部CT尤其是多层螺旋CT检查可提高老年继发性肺结核的诊断准确率。
【关键词】老年；继发性肺结核；体层摄影；X线计算机
【中图分类号】R587 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2012）12-0443-01
随着社会的不断发展，人们的生活水平日益提高，人口老龄化也越来越明显。老年人由于免疫功能下降，呼吸器官退行性改变，易感因素增加，近年来老年肺结核的发病有所增加。老年人所患肺结核以继发性肺结核居多，但老年肺结核临床症状及影像表现都不典型，常合并其它慢性肺部疾病，给诊断带来一定困难[1]。为进一步提高老年继发性肺结核的影像诊断与鉴别诊断能力，笔者收集了经临床证实的54例老年继发性肺结核的临床与影像资料进行回顾性分析，以不断提高对本病的认识，使患者能够早期诊断、早期治疗。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组60岁以上老年继发性肺结核病例54例，其中男性45例，女性9例；年龄60岁～89岁，平均年龄70岁。临床症状主要有咳嗽、咯痰者41例，低热、夜间盗汗者10例，痰中带血或咯血者6例，胸闷、气促者20例，消瘦、乏力者12例，无明显临床症状者5例。既往有肺结核病史者30例，初次感染者24例；痰菌阳性者16例，经纤维支气管镜活检明确诊断者10例，其余28例经诊断性抗结核治疗有效而明确诊断。
1.2检查方法
使用Siemens SOMATOM Emotion16多层螺旋CT机，自肺尖平扫至膈下；扫描条件：130KV，智能毫安秒技术，螺距1.0，层厚8.0mm，层距8.0mm，常规重建1.5mm薄层图像。
2 结果
2.1病灶的分布 累及一叶者2例，均位于右肺上叶；累及两叶以上者52例，其中累及中叶者32例，累及下叶基底段者21例；最多见发病部位为上叶尖后段及下叶背段。
2.2 病灶的性质 有渗出表现者7例，有增殖纤维化表现者47例，有空洞表现者21例，有钙化表现者22例，有结核球表现者5例，有干酪性肺炎表现者3例，有肺毁损表现者4例，纵隔淋巴结肿大者13例。
2.3 病灶的形态 主要表现为斑片影、片状影、纤维条索影、结节影及团块影，部分可见“树芽”征象。
2.4 合并症 合并肺气肿52例，肺大泡28例，肺不张14例，支气管扩张21例，胸膜增厚、粘连者45例，胸膜钙化者3例，胸腔积液者16例，肺间质纤维化表现者2例，肺动脉高压表现者12例；合并肺曲霉菌感染者3例，合并矽肺者4例。
3 讨论
结核杆菌侵入肺组织后，其在肺内的病理演变一般取决于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力和对结核菌的过敏反应。老年人由于免疫机理不同程度障碍，呼吸器官退行性改变，致所患肺结核在临床、X线、CT及病理学形态上均不同于中青年肺结核，有其特殊性，称之为老年性肺结核[2]。其患病增加的原因主要有：（1）老年人由于体质较弱，免疫功能低下，而感染肺结核或原来已静止的结核灶重新活动，以后者为主。（2）大多数患者来自于经济较落后的农村地区，生活习惯及卫生条件较差。（3）年轻时就患有肺结核，没有治疗或治疗不彻底，拖延进入老年期。由于老年人免疫功能下降，机体反应较差，临床症状不典型，往往缺乏明显的结核中毒症状，如低热、夜间盗汗、乏力等症状出现率较低，而咳嗽、咯痰等常见呼吸道感染症状较多见，少数患者甚至无明显临床症状（本组有5例患者就系体检发现）。而老年肺结核的痰菌检查阳性率较低，涂片阴性者约占70%左右[3]，本组约为30%，与文献报道相符合；再加上老年人常患有多种疾病，临床表现较复杂，肺结核的临床表现易被其它疾病掩盖，造成诊断上的困难。
老年性肺结核以继发性肺结核为主[4]。通过对病例的分析，认为其临床及CT表现特点主要为：（1）男性多于女性：本组男性占83.3%，可能与男性吸烟者较多和男女所从事工作不同有关。（2）发病部位较广泛：最多见的发病部分为上叶尖后段及下叶背段，但常常累及双肺多叶多段，中叶及下叶基底段发病较多见。（3）病灶形态多种多样：同一病人肺内可出现多种病灶形态，如斑片、结节、纤维条索、片状影及团块影等。（4）新旧病灶同时存在：由于老年患者患病时间长致病灶迁延不愈，或在原来静止病灶的基础上又出现新的病灶，可同时出现渗出、增殖、纤维化、钙化、干酪性肺炎及空洞等病理改变，干酪样变严重者可造成肺毁损改变。（5）空洞出现率较高：有研究报道老年肺结核易发生干酪坏死，形成空洞[5]。本组空洞出现率为29%，可能与老年人免疫力低下及病程较长有关系，空洞数目不一，大小不等，壁可厚薄不均匀，可以出现液平面影，部分为结节内出现小空洞；空洞的同侧及对侧肺内可出现支气管播散病灶，常表现为小斑片影或腺泡结节影，部分呈“树芽”样改变。另外合并肺曲霉菌感染者可在空洞内形成霉菌球，表现为空洞内软组织密度结节影。（6）容易出现结节及块影：常表现为多发大小不等、形态不规则、密度不均匀的结节影，部分融合呈块状影，直径多小于3cm，结节内出现钙化及周围有卫星病灶是和肿瘤鉴别的主要征象。（7）容易出现胸膜反应：常表现为胸膜增厚、粘连、钙化及胸腔积液，胸膜钙化常为斑点、结节及线条样改变；胸腔积液量常较少，部分可有局部包裹形成。（8）纵隔淋巴结易肿大：表现为纵隔内软组织密度结节影，边界常较清。（9）合并症多：常见的合并症主要为肺气肿、肺大泡；支气管扩张，多为牵拉性支气管扩张，以柱状扩张多见；肺不张，肺组织体积缩小，表现为肺叶或肺段的片状致密影；肺动脉高压，表现为肺动脉主干及分支增粗，右心增大等改变；其它常见的有肺毁损、曲霉菌感染、矽肺、肺间质纤维化等。
胸部CT扫描可以检出X线平片未能发现的一些隐蔽和细微病变；多层螺旋CT由于扫描速度快，软件后处理功能强大，空间分辨率较普通CT进一步提高，可常规重建薄层图像，本组常规重建1.5mm薄层图像，接近高分辨率CT扫描（HRCT）图像，能够进一步提高细微病灶的检出率；另外还能进行多平面重建（MPR），可从冠状位、矢状位及斜位等不同角度和方位观察病灶，尤其是分析结节、块影及空洞性病变的部位、形态等改变，较普通CT具有更大的优势，能够极大地提高老年继发性肺结核的诊断率，使患者能够早期诊断、早期治疗。
参考文献：
[1] 郝阳生，郝兴梅，郝学梅，等.老年性肺结核的X线、CT征象（附260例分析）[J].实用医学影像杂志，2009，10（6）：358-360.
[2] 江中勇，陈清勇.老年性肺结核的临床X线分析[C]//2005年浙江省呼吸系病学术年会论文汇编.浙江：浙江省科学技术协会，2005.
[3] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24：70.
[4] 詹志明，张世彬，熊琪，等.老年肺结核的螺旋CT表现（J）.吉林医学，2009，10，30（15）：1690.
[5] 李志晓，刘玉敏.老年肺结核的X线、CT表现（附200例分析）.实用放射学杂志，2007，23（6）：747-749.