【摘要】 目的 探讨胃肠道间质瘤（GIST）的64排螺旋CT表现及诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的25例GIST患者影像资料， 并与临床及病理表现对照。所有患者均行64排螺旋CT平扫及双期增强扫描。结果 25例胃肠道间质瘤中位于胃15例， 十二指肠2例， 空肠5例， 回肠2例， 腹腔网膜1例。腔外生长者10例， 腔内生长者2例， 腔内外生长者12例， 1例系膜来源间质瘤。肿瘤直径2～30 cm不等， 肿瘤>5.0 cm者多有囊变或坏死区。多数病灶增强动脉期轻度、中度不均匀强化， 少数明显均匀强化， 门静脉期及平衡期延迟强化。结论 64排螺旋CT检查对临床诊断胃肠道间质瘤具有重要的术前诊断价值， 对临床进行肿瘤分期， 制订治疗计划和评估预后有着重要的作用。
【关键词】 胃肠道间质瘤；体层摄影术；CT
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.037
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors ， GIST）过去多归为平滑肌类肿瘤， 近年来， 随病理的发展， 特别是免疫组化及超微结构研究的深入， 多数学者认为GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤， 部分可伴有平滑肌和（或）神经鞘细胞的不完全分化。就是说GIST不包括完全由平滑肌细胞起源的平滑肌类肿瘤及由神经细胞或神经鞘细胞起源的神经源性肿瘤。作者搜集本院经手术病理证实的GIST患者25例， 分析其CT资料， 探讨其CT特征。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析本院2010年1月～2012年12月经手术病理证实的GIST CT影像学资料， 患者25例， 男17例， 女8例， 年龄40～80岁， 平均年龄58.7岁， 病程2～10个月， 患者多以上腹部不适、消化道出血或腹痛就诊。部分患者以肠梗阻、肠套叠或肠穿孔就诊；其中3例为体检时发现。
1. 2 检查方法 使用飞利浦Brilliance64排螺旋CT机检查， 患者检查前禁食6 h， 扫描前20 min口服1%碘海醇400～1000 ml， 下腹部于检查前1～2 h口服1%碘海醇800～1500 ml进行肠道准备。扫描参数：层厚4 mm， 螺距1.2， 扫描后1.25 mm薄层重组。扫描序列包括平扫、动脉期（25～30 s）、门静脉期（60～70 s）， 部分患者加延迟期（180 s）， 对比剂为碘海醇（300 gl/L） 80～100 ml， 注射速率2.5～3 ml/s。
2 结果
间质瘤发生于胃15例， 十二指肠2例， 空肠5例， 回肠2例， 腹腔网膜1例。腔外生长者7例， 腔内生长者3例， 腔内外生长者14例， 1例系膜来源间质瘤。64排CT对22例GIST定位准确， 肿瘤多表现为软组织肿块， 边界较清、光整， 增强扫描可见肿瘤血供丰富， 动脉期轻度、中度不均匀强化， 门静脉期及平衡期延迟强化。肿块形态表现为圆形或类圆形17例， 表现为不规则分叶状8例。肿瘤直径2～30 cm不等， <5.0 cm者多密度均匀， 边界光整， >5.0 cm者多密度不均， 有囊变和坏死区， 钙化少见。25例中恶性7例， 其中2例伴肝转移， 1例伴有肺转移。
3 讨论
3. 1 病理 GIST是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤[1]， 可能是胃肠道卡哈尔间质细胞（ICC）或起源于幼稚细胞向ICC分化。CD117和CD34是其特异性标志物。良性者瘤体直径<5.0 cm， 交界性及恶性直径大多>5.0 cm。60%GIST有出血和（或）囊变， 出血和（或）囊变是GIST特点之一， 坏死、囊变， 是由于肿瘤供血不能满足其生长需要。病理中， 肿瘤多位于肌壁间或向浆膜外生长， 黏膜下生长者少见。光镜下， 肿瘤细胞呈梭形或上皮样多边形， 排列成编织状或旋涡状， 核旁常可见空泡， 核呈椭圆形或梭形， 但胞质着色偏淡或透亮。良性者核分裂相少见， 恶性者细胞密度和细胞异型性均增加， 围绕血管呈簇状排列， 核分裂相>10个/50个高倍视野。超微结构该类肿瘤有丰富的线粒体、粗面内质网、胞浆指突状突起， 肿瘤坏死常见， 免疫组化CD117阳性率为95%～97%， CD34阳性率为75%～80%， 多为弥漫性强表达。胃肠间质瘤发病年龄为40～69岁， 高峰年龄为60～69岁， 中位年龄为55岁， 男女之比1.2：1， 可以发生于胃肠道任何部位， 以胃区最常见， 其次小肠， 大肠少见。患者多以上腹部不适、消化道出血或腹痛就诊。
3. 2 64排螺旋CT影像表现 64排螺旋CT采用容积扫描， 无间隔， 图像传至工作站， 利用薄层重建， 用各种角度影像重组， 达到准确定位， 明确病灶来源及与周围组织结构的空间关系， 特别是胃外型GIST， CT补充了胃肠钡餐（GI）和胃镜的不足， 利用工作站的强大后处理功能， 清晰显示其供血动脉及邻近血管受累情况、邻近器官有无侵犯及转移， 而决定手术方式和判断切除的可能性。胃肠道间质瘤主要CT表现有， 根据生长方式分为3型：①黏膜下型， 肿瘤位于黏膜下， 主要向腔内生长和形成肿块， 表面常有溃疡形成， 易出血；②壁外型， 肿瘤位于胃肠道浆膜下， 主要向腔外生长和发展， 不突入肠腔内， 壁外型多在潜在间隙发展， 有学者称为“钻角征”是本型的一个特点[2]。有时可有蒂挂于肠壁上， 此型少见；③ 肠壁型（或腔内腔外型）， 恶性GIST发生于肌层， 肿瘤同时向浆膜下及黏膜下生长， 形成中间有瘤组织相连的哑铃状肿物。良性者， 肿瘤多呈圆形或类圆形， 少数呈不规则形， 肿块直径多<5 cm， 密度均匀， 边界清晰， 钙化少见， 增强CT示， 动脉期病灶轻度或中度均匀强化， 少数明显均匀强化， 门静脉期及平衡期出现延迟强化。恶性间质瘤呈圆形或椭圆形， 一般有分叶， 肿块直径>5 cm， 密度不均匀， 肿块强化明显， 若病灶中心有坏死， 则以周边强化为著， 壁内型及肠壁型， 较大肿块表面常见大小不一的溃疡， 部分肿块可有窦道形成。壁外型者肿块较大， 常有大的溃疡形成与肠腔相通， 肿块内充盈对比剂为特征性CT表现。当肿瘤坏死与胃肠道相通时， 显示明显气液平改变。恶性间质瘤直接侵犯大网膜及腹膜后等邻近器官， 并易血性转移， 肝转移最常见， 其次是肺， 淋巴转移不常见。
3. 3 鉴别诊断 ①消化道癌：肠壁局限性或弥漫性增厚， 可环绕管壁浸润性生长， 黏膜中断， 易引起管壁僵硬， 产生肠梗阻症状[3， 4]。增强扫描时密切注意黏膜强化及与病灶的关系， 而判断肿块原发部位。胃肠道间质瘤与邻近肠壁界线较清楚， 而胃癌周围黏膜破坏、中断。胃肠道间质瘤常发生血性转移， 多转移至肝、肺、腹膜等， 淋巴结转移罕见， 这一点与上皮性、淋巴性恶性肿瘤（胃癌、淋巴瘤等）有差异[5]。②胃肠道淋巴瘤：常表现为明显的节段或普遍性胃肠壁不均匀增厚， 且无钙化及坏死， 强化特点为均质轻度强化， 病灶与邻近器官或组织间多有较清晰的低密度脂肪层， 常有肠系膜及腹膜后大血管旁淋巴结肿大。③腹腔实质性脏器肿瘤：胃底部及小弯侧的巨大GIST， 易误诊为肝肿瘤、肝癌， 多有肝硬化病史， 甲胎蛋白（AFP）升高， 增强后病灶， 时间密度曲线呈速升速降型， 而间质瘤时间密度曲线呈速升缓降型。胃体后壁向后方生长的肿块压迫肾上腺， 推移肾脏可误为肾上腺肿瘤， 需要在工作站上薄层重建， 多方位、多角度观察其起源部位。
综上所述， GIST发生率较低， 但利用64排螺旋CT并结合其工作站强大的后处理功能， 能明确GIST的来源， 并根据其好发年龄， 影像学特点， 其强化特征， 初步判断良恶性， 具有一定的定性价值， 对临床进行肿瘤分期， 制订治疗计划和评估预后有着重要的作用。
参考文献
[1] 陈丽荣， 王海军， 许晶虹， 等. 胃肠道间质瘤的电镜和免疫组织化学研究.中华病理学杂志， 2003， 32（2）：101-105.
[2]纪建松， 章士正， 卢陈英， 等.腔外型胃间质瘤的螺旋CT表现分析. 中华医学杂志， 2011， 86（8）：560-564.
[3] 顾雪梅， 盛剑秋， 孙曦. 腔外型胃肠道间质瘤的螺旋CT诊断价值. 医学影像学杂志， 2008， 18（9）：1029-1032.
[4] 周晓明， 田昭俭， 杨新国， 等. 小肠间质瘤的多层螺旋CT诊断. 医学影像学杂志， 2010， 20（8）：1152-1155.
[5] 王万胜， 刘斌， 张家文.胃肠道间质瘤的影像学诊断. 放射学实践， 2006， 21（1）：48-51.
[收稿日期：2015-02-04]