摘要：通过深入了解中医治疗卒中相关性肺炎的认识，充分利用中医治疗优势，进一步加深中医药在治疗卒中相关性肺炎的认知。
关键词：中医;卒中相关性肺炎;辨证论治
中图分类号：R2561 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）05-0096-02
卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）最早于2003年由Hiker等人提出[1]，据近年来流行病学资料统计，2012年全球死因排行榜中脑血管疾病排名第二，并且绝大多数患者死于其并发症。脑卒中是我国常见的脑血管疾病，具有较高的病残率和病死率，降低肺部感染率即提高卒中相关性肺炎的救治成功[2]。尽管目前西医诊治 SAP 已有规范的指南，但该病的控制在临床上仍有极大的困难，究其原因，主要与患者本身机体功能障碍、混合感染、耐药菌产生、不合理应用抗生素等有很大关系，这也为中医药在该病的治疗上发挥优势提供了契机。
1 古代中医对卒中相关性肺炎的认识
祖国医学中并无与卒中相关性肺炎相匹配的中医学病名。因卒中相关性肺炎并发于脑卒中后，临床表现多与肺系病证有关，可归属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺热病”、“风温病”等范畴。古代中医并无卒中相关性肺炎的病名，但典籍中早有对其相关症状的描述。早在《黄帝内经》便有“今夫热病者，皆伤寒之类”的论述，提出：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”。“肺热”病名首见于《素问·刺热篇》：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒”，对其临床表现以及体征进行了描述，是最早论及肺热症的记载。风温病名首见于《伤寒论》，为太阳温病误治后的变证，与后来的风温病并非一意。宋·庞安时著《伤寒总病论》中提出“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温”，对风温病的病因、病位、及症状、治法有了创新性的认识。至清代，叶天士提出“风温者，春月受风，其气已温，……肺位最高，邪必先伤;此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤”。明确了风温病的病因病机、传变特点和治疗原则。其“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论述至今仍是风温肺热病的传变和辨证治疗依据。
2 中医对病机的认识
现代中医学将卒中相关性肺炎归属为中医内科急症中的风温肺热病范畴，认为本病多因机体正气不足，卫不御外，营不守内，导致抗病能力低下，感受风热之邪而发病。
2.1.正气虚衰疾病的发展往往取决于人体正气的强弱。所谓“邪之所凑，其气必虚”，卒中相关性肺炎患者多因素体亏虚、病久正气耗伤等致正气虚衰，易于感邪，且感邪后正气无力御邪而致邪气徜徉入里，邪气允盛损气伤阴使正气愈发虚弱，反复感邪而致缠绵难愈。
2.2.痰热壅肺邪毒入里，热伤肺津，痰热纠结，阻于肺络，肺气郁滞，致痰热愈发壅盛，甚则动血动风，穷闭神昏。气分痰热壅盛，尤易随风温之邪内陷阻闭心包。
2.3.热毒炽盛毒邪邪势强盛、起病急骤、传变迅速，具有温、热、火、炎特性，为火热邪气之盛，亦可总称为一类致病物质，可导致温热病发病的原因之一，故有“热从毒生”的说法。毒与他邪纠结，更可使发热、咳喘等病势加重，更易传变，因而叶天士曾有“热胜毒甚”的论断。
2.4.瘀热伤阴热为阳邪，最易耗气伤阴。故素体阴虚者，如感温热之邪，热灼阴液，则更易致阴亏血少而成疲;夹有癖血，必气机不畅，久而因疲致虚，热毒之邪极易灼伤阴血，阴血亏耗，血行不畅而凝滞，伤阴更甚。
综上，正虚、邪实为卒中相关性肺炎主要病机。正虚以气虚、阴虚为主，邪实以痰热瘀毒壅阻于肺为主。
3 卒中相关性肺炎的辨证分型及其证治
《中医病证诊断疗效标准》[3]对风温肺热病的分型为：风热犯肺证，痰热壅肺证，肺胃热盛证，热闭心包证，气阴两虚证，邪陷正脱证。
《丹溪心法附余·中风》：“火载痰上，所以舌强不语，口眼 斜，痰涎壅盛也”，说明痰为中风的重要病理因素。《医宗金鉴》载：“肥人多中风者，以其气盛于外，而歉于内也，肺为气出入之道。人肥则气急，急则肺邪盛……故痰涎壅盛。”说明痰为导致中风后“气急”、“肺邪盛”的重要因素。杨军英[4]将 50 例 SAP 患者分为研究组和对照组，研究组使用痰热清注射液静滴，疗程为 10 天，结果研究组患者体温恢复、肺部啰音、咳嗽停止时间等均早于对照组，治疗总有效率为 92%，而对照组为 64%，说明清热化痰法对痰热壅肺型 SAP 患者的治疗效果确切。袁长津自拟“宣肺清痰饮”由华盖散合小柴胡汤加减而成，以宣肺解表清热为法[5]，结果治疗组在总有效率、治愈时间及神经功能缺损程度评分上均优于对照组，差异有统计学意义（P<005）。吴江莹等[6]认为 SAP 与肺脾有密切关系，肺脾俱病产生的虚、痰、热贯穿 SAP 的病程始终，为 SAP 的根本病机，故治疗 SAP 当从肺脾入手。本证治宜培土生金，扶正固本，以健脾益气、理气化痰为法。中风发生后随着病程的延长，风证逐渐消退，痰、热、瘀逐渐成为病机的核心，此时痰热壅肺，兼有瘀血内阻，瘀阻肺络，肺气更加闭郁，痰瘀互结，留而不去，缠绵难愈。何淼等[7]认为中老年患者阴精不足，致脉络涸涩，亦可导致血瘀，肺脾气虚，运化失司，易致痰液壅滞，痰瘀交阻，肺气壅滞，从而产生咳嗽、喘息等并发症状。故对于此证患者，治宜活血化瘀，兼以化痰清热。
综上，卒中相关性肺炎主要依据风温肺热病的治法，总以清热解毒、清肺化痰、宣肺通腑、益气养阴等为法。
4 小结
总体而言，中医治疗卒中相关性肺炎具有较为广阔的发展前景和切实肯定的疗效，加强疗效指标的研究与探索，可进一步加深中医药在治疗 SAP 的认识。因此，通过深入了解中医对卒中相关性肺炎的认识，充分利用中西医两大治疗优势，有望最大程度缩短患者患病时间，减少抗感染药物的使用，改善患者预后。
参考文献：
[1]Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et alNosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34（4）：975-981
[2]程立山，高朋杰，陈晶，等脑梗死后并发肺部感染对病情演变的影响中国实用神经疾病杂志201013（4）：39-401
[3]国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，19942
[4]杨军英痰热清对脑梗死并发肺部感染患者的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（17）：36-38
[5]杨晖，彭素娟，华光宣肺清痰饮治疗老年重症肺炎19例临床观察[J].中医药导报，2013，19（12）：20
[6]吴江莹，刘晓新从肺脾论治卒中相关性肺炎的中医临床思路[J].天津中医药，2012，29（6）：559-561
[7]何淼，计高荣，沈晓红，等扶正祛瘀化痰法治疗急性缺血性脑卒中的療效及其对医院获得性肺炎的预防作用[J].上海中医药大学学报，2014，28（3）：20-22