[摘要] 目的 探讨经机械通气治疗呼吸衰竭的肺结核患者死亡的高危因素。 方法 回顾性分析2012年1月～2016年5月于首都医科大学附属北京胸科医院住院的肺结核合并呼吸衰竭患者共120例的临床资料，并按照临床转归分为存活组及死亡组。采用χ2/t检验及Logistic回归分析明确高危因素。 结果 120例经机械通气治疗呼吸衰竭的肺结核患者中，死亡59例，病死率为49.20%。APACHEⅡ评分、入ICU时呼吸频率、乳酸、C反应蛋白及机械通气24 h氧合指数是死亡的独立影响因素（P < 0.05）。 结论 经机械通气治疗呼吸衰竭的肺结核患者，Apache Ⅱ评分、入ICU时呼吸频率、乳酸、C反应蛋白高及机械通气24 h氧合指数低的患者死亡风险增加。
[关键词] 肺结核；呼吸功能不全；危险因素；机械通气
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（b）-0099-04
[Abstract] Objective To discuss the high risk factor contributing to death in pulmonary tuberculosis patients combined with acute respiratory failure. Methods Clinical data of 120 pulmonary tuberculosis patients combined with acute respiratory failure in Beijing Chest Hospital， Capital Medical University from January 2012 to May 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the survival group and the death group according to clinical outcome. The observed data were identified by χ2/t test and multivariate Logistic analysis. Results There were 59 cases in 120 pulmonary tuberculosis patients combined with respiratory failure treated by mechanical ventilation died in ICU， the fatality rate was 49.20%. Independent predictive factors of mortality included the APACHE Ⅱ score， initial respiratory rate， lactic acid， C-reactive protein and PaO2/FiO2 at 24 hours after mechanical ventilation （P < 0.05）. Conclusion Patients with high APACHE Ⅱ scores， high respiratory rate， high serum lactate and C-reactive protein levels， and low PaO2/FiO2 at 24 hours after mechanical ventilation have high fatality rates and poor prognosis.
[Key words] Pulmonary tuberculosis； Respiratory insufficiency； Risky factors； Mechanical ventilation
中国是世界第三大结核高负担国家，每年大约有100万例新发结核病患者[1]。呼吸衰竭是重症监护室（intensive care unit，ICU）较为常见的疾病，其发病率及死亡率均较高，约50%肺结核合并呼吸衰竭患者需行机械通气治疗，其住院时间长，病死率高，消耗大量的医疗资源[2]。本研究对肺结核合并呼吸衰竭进行机械通气患者的临床资料进行回顾性分析，以期从多种临床因素中筛选出有关的危险因素，为临床早期诊断和治疗提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
采用回顧性分析的方法，收集2012年1月～2016年5月在首都医科大学附属北京胸科医院住院的肺结核合并呼吸衰竭患者120例的临床资料，按照临床转归分为存活组及死亡组。
1.2 诊断标准及监测指标
1.2.1 诊断标准 肺结核诊断标准采用《肺结核诊断标准（WS288-2008）》[3]。呼吸衰竭、心功能不全、肾功能不全、肝功能不全、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）、感染性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[4-8]的诊断标准分别参照公认的国际标准定义。排除标准：肺结核合并肺癌等肿瘤者，免疫功能异常疾病及免疫抑制剂使用者，合并HIV感染者。
1.2.2 监测指标 一般人口学资料、肺结核情况、伴随疾病、一般状态指标、影像学资料、病原学资料、血常规、生化指标、血气分析、入院评分等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；死亡相关因素采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 机械通气治疗肺结核合并呼吸衰竭患者的临床特点
2.1.1 一般人口学及临床资料 120例患者中死亡59例，病死率为49.20%。死亡组患者肾功能不全及感染中毒性休克的发生率高于存活组（P < 0.05），而其他指标在两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.1.2 病原学检查 死亡组患者痰真菌培养阳性率高于存活组（P < 0.05），而其他指标在两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.1.3 入ICU时的生命体征及相关实验室检查 死亡组患者入住ICU时体温、平均动脉压、BMI、白蛋白水平低于存活组（P < 0.05），而死亡组呼吸频率、APACHE Ⅱ评分、CRP、肌酐、乳酸水平高于存活组（P < 0.05），其他指标在两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.2 机械通气治疗的肺结核合并呼吸衰竭患者ICU治疗期间的临床特点
死亡组患者需要的吸氧浓度高于存活组（P < 0.05），死亡组的动脉血气分析pH及PaO2/FiO2低于存活组（P < 0.05），其他指标在两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.3 机械通气治疗肺结核合并呼吸衰竭患者死亡的多因素分析
将单因素分析差异有统计学意义的指标进行多因素分析，计数资料变量赋值见表5。ICU治疗前APACHE Ⅱ评分、呼吸频率、乳酸、C反应蛋白及机械通气24 h后氧合指数是机械通气治疗肺结核合并呼吸衰竭患者死亡的独立影响因素（P < 0.05）。见表6。
3 讨论
据报道肺结核合并呼吸衰竭患者的病死率较高，即使入住ICU进行救治，其病死率仍为53%～83%[10-13]。本研究结果表明，与存活组相比，肺结核合并呼吸衰竭死亡的患者具有下列临床特点：①死亡组患者入院时合并感染中毒性休克的比例高。患者合并感染中毒性休克，则平均动脉压低，体温低，全身各器官灌注差，乳酸水平随之升高。合并感染中毒性休克的患者预后较差，病死率高，与其他研究结果一致[14]。②死亡组肾功能不全比例更高。慢性肾功能不全的患者，多伴有免疫功能低下，容易感染结核分枝杆菌。肾功能不全影响部分抗结核药物的应用[15]，使病情难以控制，易发生呼吸衰竭。而机体缺氧，进一步加重肾功能不全，进而影响患者的用药及治疗，导致患者病死率升高。③肺结核合并呼吸衰竭患者多长期使用广谱抗生素和抗结核药物，导致真菌感染水平升高。本研究中死亡组患者比存活组更易混合真菌感染，导致病情复杂，治疗难度增加。合并真菌感染患者在症状、体征等方面无显著的特征表现，在检查过程中容易出现误诊、误治情况，因此在临床诊治过程中，应注意真菌感染情况，尽早诊断及治疗，合理使用抗真菌药，从而有效控制呼吸道感染，以改善预后[16]。④死亡组一般状态更差。营养不良导致蛋白质分解代谢增加，呼吸肌功能减退，易发生通气功能障碍。而且营养不良使细胞免疫功能低下，结核病情控制差，更易合并其他感染[17-20]。早期研究发现，肺结核合并呼吸衰竭患者的病死率达30%～40%[21]。本研究中死亡组患者APACHEⅡ评分为（27.05±6.00）分，ICU病死率为49.2%，表明患者病情越重，APACHEⅡ評分越高，病死率越高。提示APACHEⅡ评分可预测需机械通气治疗的肺结核合并呼吸衰竭患者的预后，是死亡相关的独立因素。⑤死亡组呼吸功能严重障碍。虽然入院时两组PaO2/FiO2水平及氧分压等指标无明显差异，但死亡组的呼吸频率更快，乳酸含量更高，呼吸功能障碍更加严重。PaO2/FiO2水平与预测呼吸衰竭的严重程度相关[22]。PaO2/FiO2越低，呼吸功能障碍越严重，引起各脏器功能的障碍，易发展成多器官功能不全，进而影响患者的用药及治疗，病情进展恶化，是导致患者病死率高的原因之一。
总之，需要机械通气治疗的肺结核合并呼吸衰竭患者病死率高，预后较差，关注与死亡相关的危险因素有助于降低患者的病死率，应从多方面入手，治疗患者原发病的同时加强并存病及并发症的治疗，切实提高肺结核合并呼吸衰竭等危重症结核的救治水平。
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