中图分类号：R473.2 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）5-0112-02
糖尿病和结核病是两种严重危害人类健康的全球性疾病，全球范围内两病的发病率和患病率均呈逐年上升趋势，由于两病都属于慢性病，需要长期坚持治疗，其遵医行为和服药依从性直接影响到疾病的转归。本文总结了襄樊市檀溪社区门诊对在管16例肺TB 合并糖尿病的患者进行更专业、更科学的院外护理指导，使患者从心理和生理上得到了良好的改善，遵医行为和服药依从性得到了显著的提高，从而提高了疗效，改善了患者的生活质量。
1 资料来源：
2005 年10 月～2007 年12 月，襄樊市结核病防治院把登记在管的16例肺TB合并糖尿病患者交给襄樊市檀溪社区门诊进行全程督导。
2 临床资料：
16例肺TB合并糖尿病患者均为Ⅱ型糖尿病，其中男10例、女6例、年龄32～66岁，32～40岁3 例 ，41～60 岁9例，60岁以上4例，文化程度：高中以上8 例，初中5例，初中以下3例，继发性肺TB15例，结核性胸膜炎1例。
3 方法：
①所有新登记的肺TB 合并糖尿病患者每人免费发放宣传小册子一份，小册子上以卡通画的形式详细介绍了肺TB的传播途径、症状、体征、以及科学的防治措施和糖尿病的症状、体征、预防、饮食、运动疗法、口服降糖药物、胰岛素的使用、保管等相关知识。②定期请专科医生进行业务讲座。③利用VCD电视播放真实的事例。④组织患者交流会。
4 护理
4.1 日常护理：指导患者根据自身情况制定合理的休息与活动计划，做到劳逸结合，避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠与休息。
4.2 心理护理：糖尿病属于终身性疾病，而结核病治疗疗程长达6～9 个月，对血糖控制不良者，还要考虑延长结核病的治疗疗程至1 年或1 年以上[1]，两病合并，对患者来说无疑是雪上加霜，给患者及家属带来了沉重的经济负担和心理负担，患者承受着巨大的精神和心理压力，往往表现为焦虑烦躁、抑郁、悲观失望、沮丧和气愤的情绪，觉得上天对他不公。对此，我们针对患者的心理状态，在护理上给以支持、诱导、鼓励。
4.2.1 采用倾听的方法，让患者发泄心中的郁闷，通过具体分析和解释，消除顾虑和悲观失望，提高患者自信心，克服自卑感，用善良的语言和沟通技巧给予关心和支持，同时积极做好家属工作，向家属讲解肺TB 的传播途径和防护措施，以及坚持长期、规律、联合用药并定期复查肝、肾功能和血糖的必要性，争取家庭成员的支持和配合，让家属在精神和生活上给予病人更多的关心和照顾，督促其按时、规律、全程服药，完成疗程，采取有效的消毒及恰当的隔离措施，避免传染。
4.2.2 恰当地说明病情，介绍肺TB 和糖尿病的相关知识，增加患者自我调摄能力，克服心理失衡状态，让患者了解负性情绪是影响心理健康的重要因素，指导患者提高个体健康信念。
4.2.3 音乐疗法，指导患者根据情况选择自己喜爱的音乐，安排合适的时间，选择安静的环境，避免干扰，每次音乐护理20分钟，每日2次，7 天为一疗程，以改善患者焦虑 抑郁的情绪，产生健康的行为，提高自我保健能力。
4.2.4 定期组织患者观看电视录像，该录像以真实的事例讲述几位 患者从患肺TB合并糖尿病开始、经过合理治疗到恢复正常生活和工作状态的经历，中间插播科学的防治措施，让患者懂得正确治疗的同时，增强了战胜疾病的信心。
4.2.5 组织患者交流会，让患者现身说法，互述心得、交流治疗经验。
4.3 饮食护理
4.3.1 饮食控制疗法对糖尿病患者尤为重要，对患者进行科普知识教育，引导患者用科学的态度对待饮食治疗，而结核病属慢性消耗性疾病，需要加强营养，增强机体免疫力，两者互为矛盾，我们根据患者的病情，指导患者饮食限制适当放宽，给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，每日主食300～400g、蛋白质总摄入量100g左右，脂肪60g左右[2]。
4.3.2 利用社区门诊走廊的宣传橱窗和宣传小册子上的卡通画，教会病人食物换算方法及总量分配，每月2 次，请专业营养师进行饮食教育，展示食物模型、告诉患者吃什么、如何吃、吃多少。
4.4 运动疗法的护理。
当患者血糖稳定，（空腹血糖达7.8％～8.9％mmol/L餐后血糖为11～13mmol/L）[3]及肺TB 临床判断为稳定期时，指导患者在餐后进行定时、定量的轻微运动。如散步、太极拳、徒手操等，在运动中及运动后以感觉舒畅、乏力减轻、食欲增强、睡眠良好为宜，不仅有一定的缓解餐后血糖高峰作用，也有利于结核病的康复。
4.5 用药的护理。结核病患者用药需要全程督导化疗、即（DOTS），因而我们把在管的肺TB合并糖尿病患者交在社区门诊进行督导管理。
4.5.1 每位新登记的患者，按要求由一位家属陪伴。医护人员向患者及家属详细讲解并强调坚持长期、规律联合用药的必要性，并指导患者正确的用药方法，药物的服用时间以及注意事项。如利福平应晨起空腹顿服，1 小时后吃饭效果好，服用后小便是红色的属正常代谢，其他抗TB 药物可以餐后20～30 分钟服用，以减少胃肠道刺激。口服降糖药，根据药物的品种和性质不同，选择餐前、餐中、餐后服用，并定期询问患者服药情况，督导其规律用药，告诉患者胰岛素餐前15分钟注射，低血糖反应率低于餐前30分钟注射[4]。注射胰岛素时，抽取剂量要准确，瘦者捏起足够的皮层，以45°角注射，以免注入肌肉，胖者以90 °角注射，减少疼痛，提高治疗依从性[5]。注射完毕停留6S。
4.5.2 药物不良反应的护理。长时间抗结核化疗中，发生抗TB 药物不良反应多不可避免，故应加强有关药学知识的教育，向患者及家属讲解治疗计划及各种相关知识，使其了解治疗的目的及治疗过程中可能出现的不良反应，如RFP可能出现胃肠道反应、黄疸、一过性转氨酶升高。SM可能出现听力下降和过敏反应，PAS 有胃肠道刺激，INH 有周围性神经炎，EMB 可能有球后视神经炎，口服降糖药和注射胰岛素可能会出现低血糖反应等，对不良反应敏感的患者，教育他们克服恐惧的心理，不要自行减量或停药。要根据医嘱正确调整用药，以免影响疗效，告诉患者大多数药物副作用是暂时的、可逆的、可以克服的，并讲解出现药物副反应的应对措施：胃肠道不适者、给予适当的低糖性水果，或调节饮食、如水饺、面条等。低血糖反应时，可立即口服糖水，或吃几块饼干、几粒果冻等，必要时遵医嘱静脉注射50％GS40ml同时要告诉患者这些药物都是通过肝脏和肾脏代谢，长期服用对肝肾功能都有一定的影响，应定期复查肝肾功能。抗结核药物ZNH、EMB、PZA、PAS可干扰正常的糖代谢，使血糖升高〔6〕。应定期监测血糖变化。
4.6 生活指导
预防感冒、禁烟酒避免各种刺激性气体的吸入.居室通风保持空气清新.衣物被褥经常暴晒.碗筷水杯定期煮沸消毒，注意个人卫生，不随地吐痰，定期复查肝肾功能和血糖，并根据血糖指数及时调整用药和饮食。
5 结果
16 例肺TB 合并糖尿病患者均能按医嘱配合治疗，并定期复查，其中空腹血糖控制在7.2mmol/L以下的9例，7.2～8.3mmol/L6例，8.3mmol/L以上1例，规律抗结核治疗6 个月后，复查胸片均有不同程度的吸收好转。除1例患者反应敏感，治疗过程中停药护肝治疗2次外，其余患者均未出现严重并发症。
6 小结
经过一系列的专业和科学的院外护理指导，患者从心理和生理上得到了良好的改善，遵医行为和服药依从性得到了显著的提高，从而提高疗效改善了患者的生活质量。
参考文献
[1] 郑伟言.老年肺结核与糖尿病[J]，中华结核与呼吸、1982、5（6）：344
[2] 吴子安，孙茂欣等.现代糖尿病学[M]，天津科学技术出版社、2000：319-323
[3] 谢惠安，阳国太等.现代结核病学[M]，人民卫生出版社、2000：421-430
[4] 孙风，刘风，章来长.不同时间注射胰岛素低血糖反应的观察[J]，中华护理杂志、1998：33（10）572-573
[5] 关荣兰，顾兰梅.向胰岛素传统注射方法挑战[J]国外医学、护理分册1999、18（8）：367-368
[6] 谢惠安，阳国太等.现代结核病学[M]：人民卫生出版社、2000：421-430