[摘要] 目的 探讨超声内镜（EUS）对食管平滑肌瘤的诊断价值及内镜下黏膜切除术（EMR）治疗的效果。 方法 对经EUS检查拟诊为黏膜肌层平滑肌瘤进行EMR治疗的病例资料进行回顾性研究，分析病变部位的EUS图像、病理诊断结果及治疗效果。 结果 38例患者病变均完整一次性切除，病理均提示为起源于黏膜肌层的平滑肌瘤，术中基底部渗血5例，经处理后出血停止，无穿孔发生，术后复查胃镜所有病例创面愈合良好，无其他并发症发生。 结论 EUS诊断食管平滑肌瘤准确率高，EMR是治疗食管平滑肌瘤的微创、安全、有效、快捷的治疗手段。
[关键词] 超声内镜；内镜下黏膜切除术；食管；平滑肌瘤
[中图分类号] R571 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）17-0000-03
Application of endoscopic ultrasonography and endoscopic mucosal resection in treatment of esophageal mucosal muscular layer liomyoma
WANG Dongfang FANG Lifeng WANG Xiaoxia WANG Shujun CHEN Hongchao
Department of Gastroenterology， Zhengzhou First People"s Hospital， Zhengzhou 450004， China
[Abstract] Objective To discuss the value of endoscopic ultrasonography（EUS） in diagnosis of esophageal liomyoma and the effect of endoscopic mucosal resection（EMR）. Methods Cases of mucosal muscular layer liomyoma diagnosed by EUS were reviewed， and the EUS images， results of pathological diagnosis， and therapeutic effects were analyzed. Results Lesions of 38 patients were completely removed one time， and pathology all indicated muscular layer liomyoma. There were five cases of basal part errhysis during operation， and were controlled without perforation. Wound healing was favorable in all cases by gastroscope reexamination after operation， without other complications. Conclusion EUS has high accuracy rate in diagnosis of esophageal liomyoma， and EMR is a minimally invasive， safe， effective， and convenient method in treatment of esophageal liomyoma.
[Key words] Endoscopic ultrasonography； Endoscopic mucosal resection； Esophagus； Liomyoma
食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma）是消化道常见的良性肿瘤，在上消化道内镜下常表现为黏膜下隆起型病变。主要见于食管，食管平滑肌瘤组织学来源主要为黏膜肌层或固有肌层。常规内镜下活检仅能取到黏膜层病变，黏膜下层病变相对稍深，一般不易取到，进而不能给予定性。对于黏膜下病变，超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）则能探测到黏膜下层病变的起源层次、内部回声、实性还是囊性等基本情况；EUS由于敏感性、特异性更高因而成为最准确的检查方法[1]，成为了消化道疾病无创临床诊断的重要方法之一[2]，对于黏膜下病变，即往多采用外科手术切除，后来由于内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）等微创技术的发展，目前黏膜下层及以上的病变均可通过EMR切除，EMR已广泛应用于消化道其他性质病变的治疗[3，4]。本研究拟探讨EUS对食管平滑肌瘤的诊断的准确率，回顾性分析应用EMR治疗食管黏膜肌层平滑肌瘤的价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院内镜室自2014年1月～2015年5月经EUS检查证实为起源于黏膜肌层的平滑肌瘤患者59例，经内镜下黏膜切除患者38例，其中男22例，女16例，年龄27～76岁，肿瘤长径0.3～2.0 cm，表面光滑。EUS显示均向腔内生长，与黏膜下层分界清楚。术前均完善相关检查，血常规了解血小板计数、凝血功能排除凝血障碍性疾病，排除手术禁忌证，并签署知情及手术同意书。禁食12 h，禁饮 4 h。
1.2 仪器设备
富士VP-4400，EG-450WR5。超声胃镜采用富士公司SU-7000，EG-530UR。选取德国MTW圈套器、注射针，以环扫超声内镜进行扫查；超声频率设定为10～12 MHz。操控探头用水囊或水充盈法。
1.3 方法
1.3.1 检查方法 患者左侧卧位，床头抬高，食管扫查时持续适量注水，使管腔动态充盈，然后抽气使超声探头浸泡在水中，较大病变或位置较高病变应用水囊，操作时避免水囊过于压迫病变，食管30 cm以上的患者行普通超声胃镜检查。
1.3.2 手术方法 部分患者胃镜末端安装透明帽进行手术操作，以利于病变暴露，黏膜下注射给予1∶10000肾上腺素美蓝生理盐水进行一点或多点黏膜下注射，直至病灶明显抬起，使病灶隆起并与黏膜下层分离后，使用单钢丝圈套器给予圈套，再慢慢向腔内提起后给予电凝电切，后观察创面未见瘤体组织残留，以钛夹封闭创面。如创面出血用氩气刀止血后给予钛夹封闭，切除病变均送病理检查。
1.4 观察指标
术后常规禁食2～3 d，观察有无呕血、黑便等表现，避免剧烈活动，应用抑酸剂和黏膜保护剂，术后3个月及半年复查胃镜有无复发及创面情况。
2 结果
2.1 超声内镜诊断
经EUS检查证实为起源于黏膜肌层的平滑肌瘤患者59例，经内镜下黏膜切除38例患者EUS下表现均为位于第二层的一个低回声团块，有的甚至接近于无回声，内部回声均匀，边界清晰，向食管管腔内凸起生长。
2.2 手术效果
38例患者给予内镜下黏膜切除，其中1例长条形病变逐次套扎后切除，余37例病变均完整一次套扎切除，后观察创面未见瘤体组织残留，创面给予止血夹夹闭，5例渗血病例给予APC电凝后止血夹夹闭。切除标本病理结果均为起源于第二层黏膜肌层的平滑肌瘤，切缘无残留，见封三图4。
2.3 手术并发症
手术过程中出现基底部渗血患者5例，给予氩离子凝固术止血出血停止，再给予钛夹预防迟发型出血。1例患者出现术后胸闷，吸氧及对症用药后自行缓解，部分患者于术后出现胸骨后隐痛、上腹部不适，轻度发热，对症给予抑酸、保护黏膜、止痛等治疗后缓解，无迟发性出血及穿孔。半年后复查胃镜，患者创面愈合均良好，无食管狭窄、复发等并发症发生。
3 讨论
EUS结合超声及内镜的特点，具有普通内镜、体表超声和CT的优越性，能反映病灶是囊性还是实性、内部回声、起源的层次及病灶与消化管壁的关系[5]。对食管黏膜下病变能做出较好的判断，定位准确，并能判断病变浸润深度，从而对内镜下切除术前做出准确的评估[6]，已越来越多的应用于消化内镜领域，是术前判断病变深度、诊断黏膜下病变的首选方法[7]，并能指导黏膜下肿瘤手术方式的选择[8]。目前，临床上开展的EMR和ESD都需要EUS的辅助[9]。EMR前给予EUS检查能提高病变切除的准确及成功率，从而减少并发症发生。
EMR是指在保留肌层的前提下，使用内镜将黏膜层切除至黏膜下层的深度并回收所切除部分的技术[10]，EMR是基于黏膜注射术和息肉电切术的基础上发展起来的一种新的治疗方法，能够完整的切除肿瘤并最大限度的保持消化道生理功能的完整性，是切除消化道黏膜下肿物最有效、常用的方法[11]。1985年工藤等把EMR方法应用于大肠病变，近10年来，EMR技术在不断创新，应用范围也在扩大。EMR具有创伤小、操作简单、并发症少等优点。并且各种治疗附件品种齐全，大量临床资料已证实EMR是一项成熟、规范、安全、高效的技术、价格低廉，便于临床应用。
食管良性肿瘤少见，其中90%是平滑肌瘤，因症状较轻或无症状易被忽视。常在胃镜检查时无意发现。有尸检报告在50岁以上的人当中有5%患有食管平滑肌瘤[12]，男性多于女性。平滑肌瘤可恶变为肉瘤，但甚少见。食管平滑肌瘤，一部分来源于固有肌层，一部分来源于黏膜肌层[13]，大的平滑肌瘤内部可见点状或条索状的强回声，小的食管平滑肌瘤一般回声较低，少数接近无回声[14]。食管壁相对薄弱，浆膜层多不完整，对于位于固有肌层深层，尤其是直径>3 cm的肿瘤，操作困难，易造成穿孔、不易切除干净；被认为是内镜下切除的禁忌证，而位于黏膜肌层的平滑肌瘤是内镜下治疗的适应证。
超声内镜下诊断食管平滑肌瘤与病理下诊断吻合性较高，是目前食管平滑肌瘤诊断的最佳方法[15]，本研究通过EUS对食管平滑肌瘤进行诊断，对诊断为食管黏膜肌层平滑肌瘤的患者行EMR治疗，术后病理结果与EUS诊断符合率100%，进行EMR的患者，术后并发症发生率低，EMR技术安全可行、高效低廉、便于基层推广应用。
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（收稿日期：2016-01-07）