【摘要】 目的 探讨内支架置入在食管狭窄及食管气管瘘的临床疗效,总结内支架置入的适应证及临床应用。方法 本组65例,置入支架前行食管造影检查,并用X线定位后行支架置入术。结果 除1例外,全部支架置入成功,患者吞咽功能均缓解,瘘口完全封堵,恢复正常饮食,肺部感染得到控制。结论 食管内支架治疗食管狭窄及食管气管瘘疗效可靠。
【关键词】 食管癌;食道狭窄;食管气管瘘;支架置入
晚期食管癌患者,多伴食管狭窄及食管气管瘘,及术后吻合口狭窄,引起进食梗阻、纵隔和肺部感染。食道内支架置入治疗食道癌食道狭窄;食管气管瘘具有操作简单创伤小并发症少解除狭窄立竿见影等优点临床已广泛应用。本院收治65例食管重度狭窄及食管气管瘘患者,行食管内支架置入,疗效满意,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 2007年5月至2009年11月诊治65例食管狭窄及食管癌合并食管气管瘘患者,男48例,女17例,年龄39～79岁,年龄59.7岁。食道癌狭窄28例,其中放疗后7例,食管癌合并食管气管瘘37例。患者多以进食进水困难,呛咳入院,临床症状为严重吞咽困难,进食、进水呛咳、胸骨后疼痛、咳嗽、咯大量含食物的脓性痰,声音嘶哑,消瘦,乏力,发热,实验室检查白细胞增高。
1.2 术前准备 本组患者术前均常规x线碘水造影,确定狭窄部位及长度,准确标记食管气管瘘的位置和范围,并放置体外金属标记物。术前禁食6 h,术前20 min肌肉注射阿托品5 mg,以减少消化道分泌,有假牙者取下假牙[1]。
1.3 操作步骤 根据食管病变部位和长度选择支架型号,本组病例使用南京微创公司生产的单、双喇叭口编织型食管内支架,直径18～22 mm,长度80～140 mm,置入的支架两端均长于食管病变上下20 mm 以上。
患者右侧卧位,咽喉部表面喷雾麻醉后,在X线电视监视下经口腔置入导管导丝行食管插管,导丝通过病变段食管后,退出导管,食管狭窄患者,食管狭窄严重而支架输送系统无法通过者可先行食管球囊扩张,再交换加强钢导丝,使导丝头端位于胃腔内,沿导丝送入食管内支架输送系统,于病变下方20 mm处开始缓慢释放支架,尽量让病变段位于支架中央,释放过程中可调整位置,支架完全释放后退出输送器及导丝,患者休息半小时后再次造影,了解支架位置及扩张程度,观察瘘口封堵情况[2]。
1.4 术后处理 术后当日进少量流质,给予西米替丁、抗生素、止痛剂对症处理,并给予支持治疗。2 d后复查食管吞钡造影,进一步了解支架的位置及扩张程度。术后两周体质恢复较好者可行放化疗及其他辅助治疗。
2 结果
除1例导管、导丝不能通过食道狭窄段以外,其他均操作均成功。术后造影显示支架完全膨胀者56例,膨胀不全8例但造影剂通过不受阻,食管瘘口完全封堵。患者术后出现不同程度胸骨后疼痛、不适,对症处理后缓解,吞咽困难症状消失,咳嗽、咯痰量减少,呼吸道感染逐渐好转,恢复正常饮食,精神好转,营养状态改善,体重增加,生活质量明显提高,部分患者接受放化疗及其他支持治疗。
3 讨论
晚期食管癌性狭窄及食管气管瘘,大多伴有明显的吞咽困难、肺部及纵隔感染。唾液和食管分泌物经食管瘘口进入气管、肺部及纵隔,感染不易控制,最终死于顽固性肺炎和营养障碍[3]。反复扩张术不能最终解决狭窄,复发率高。置入食管支架可明显改善患者的吞咽困难症状,迅速阻断瘘口,解除食管狭窄,控制呛咳,保证正常进食,彻底消除肺部感染源,经积极控制感染,提高了患者生存质量。
内支架置入治疗食管狭窄及食管气管瘘,首先明确狭窄部位及长度,瘘口的大小、位置与气管相通的部位,有无合并纵隔脓肿等。术前常规行食管碘水造影,禁用钡剂,避免钡剂经瘘口进入肺内及纵隔,加重肺部感染[3]。术前CT扫描了解病变周围重要脏器的毗邻关系,观察病变对周围组织的侵犯情况,尤其对主动脉的侵犯程度;观察纵隔淋巴结肿大,食管壁增厚程度和肺部感染情况,为制定治疗方案提供依据。
食管严重狭窄患者,尤其病变较长者,食管近于闭锁,对此情况可术前采用消炎消水肿治疗,或口服通关剂使闭锁变为狭窄,术中使用不同型号导管配合导丝打通闭锁段。可用直径10～15 mm的球囊导管进行扩张,只要食管扩张至等于或略大于输送系统直径即可,过度扩张会增加食管出血和穿孔。
对于食管气管瘘患者,导管、导丝进入应避免插入瘘口、气管或误入纵隔内,操作应小心、仔细,并造影证实导管确实位于胃腔内,引入导丝,方可送入输送系统,进行支架释放和置入,以免支架误置入瘘道或纵隔内导致严重后果[4]。
在X线透视监视下,置入食管支架操作简单,比较安全。但对于食管下段病变,应尽量使支架下端置于贲门以上,避免返流性食管炎。支架必须跨越贲门者,最好选用防反流支架。支架置入24 h内最好进温热流质,然后行食管造影,观察支架位置及扩张程度,瘘口封堵情况,再决定患者的饮食。由于支架有足够的直径,一般食物通过不会再梗阻。支架部食管的蠕动会明显减弱或消失,所以应避免快速进食。
食管内支架的置入只能解决患者的进食问题,肿瘤本身的治疗才是根本。本组置入支架后生活质量改善的患者,接受放化疗的生存期及生存质量均有明显提高,所以对于术后条件许可者,应积极给予放、化疗等进一步治疗。
参 考 文 献
[1] 郭启勇.介入放射学.人民卫生出版社,2001:139.
[2] 高雪梅,韩新巍,吴刚,等.食道癌性重度狭窄并食管-气管瘘的内支架置入治疗介入放射学杂志,2005,14(2)153-155.
[3] 韩新魏,李天晓,王瑞林,等.癌性食管-气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗。中华放射学学杂志,1997,31:741-743.
[4] 赵传林,蒋梓龙,刘琛志.食管癌放疗后狭窄的支架治疗.医学影像学杂志,2003,13:128-129.