【关键词】腔镜；食管癌；根治术
中图分类号：R730.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.031
食管癌（Esophageal carcinoma）是一种发生于食管黏膜上皮的常见恶性消化道肿瘤，其发病机制至今尚未阐明，可能与环境因素、遗传因素及化学因素等多种原因紧密相关[1～3]。全世界每年约有30万人因食管癌而死亡，而各国的发病率和死亡率存在较大差异。我国是世界上食管癌高发地区之一。研究资料显示[4]，我国食管癌男性、女性的发病率分别为31.66/10万和15.93/10万，多发生在40岁以上的人群。目前食管癌主要采取以手术治疗为主，放化疗为辅的综合性治疗方法。常规开胸食管癌根治术创伤大，并发症多和术后恢复慢，从而导致治疗效果欠佳。近年来随着微创医疗技术的不断发展与完善，以及外科医生操作技能的提高，腔镜下食管癌根治术在临床得到广泛应用。为此，笔者就近年来国内外关于腔镜下食管癌根治术的研究进展做以下综述。
1食管癌的临床表现
食管癌早期临床症状常常不明显，可能会伴有不同程度吞咽粗硬食物的不适感觉，包括胸骨后牵拉样疼痛或灼烧痛和咽下食物哽噎感。当食物通过食管时，患者常有异物感或停滞感，这种不适常在吞咽水后有所缓解甚至消失。由于上述症状时重时轻，而且进展缓慢，不易被发现，进而导致诊治延迟，失去良好的早期手术时机。食管癌中晚期患者常常以进行性吞咽困难为主要临床表现。先是吞咽干硬食物困难，进而吞咽半流质食物困难，最后连唾液和水也难以咽下。随着病情的进展，肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；压迫交感神经，可导致Horner综合征；侵犯气管或支气管，可诱发食管、气管或支气管瘘。食管癌晚期患者常常出现恶病质，若伴有其他器官的远处转移，可出现腹水、黄疸或昏迷等状态。
2腔镜下食管癌根治术的手术方式和优点
2.1腔镜下食管癌根治术的手术方式腔镜手术自从20世纪80年代兴起以来，发展迅速，并已被广泛应用于大部分外科领域。由于其具有切口小、损伤小及疼痛轻等特点，故又被称为微创手术。目前腔镜下食管癌根治术分为纯腔镜手术和杂交手术（亦称为Hybrid手术）。其中Hybrid手术是指部分应用腔镜辅助下的食管癌根治术，主要包括腹腔镜游离胃、右侧胸腔镜辅助小切口食管胃胸内吻合术；腹腔镜游离胃，开右胸游离食管、食管胃颈部或胸内吻合术；胸腔镜游离食管、开腹游离胃、食管胃颈部吻合术。而纯腔镜手术可分为两种：一种是经右胸的胸腔镜游离食管、腹腔镜游离胃、食管胃颈部或胸内吻合术；另一种是经膈裂孔的腹腔镜下通过膈裂孔游离食管、食管胃颈部或胸内吻合术。目前国内学者多应用经右胸的纯腔镜手术进行食管癌根治术，并且取得了良好的手术效果，该项技术也得到了广泛推广。
2.2腔镜下食管癌根治术的优点与常规开胸食管癌根治术相比，腔镜下食管癌根治术具有以下优点：①减少手术过程中的创伤；②减轻术后对肺功能的损害；③减轻术后早期和长期的疼痛；④减少术后呼吸道的并发症；⑤美观。目前国内外已开展大量的腔镜下食管癌根治术，并且取得良好的手术效果。与常规开胸手术相比，腔镜下食管癌根治术不仅手术时间、监护时间和住院时间少，而且出血量和输血量亦明显减少[5～6]。腔镜下食管癌根治术的术后引流量和术后并发症明显少于开放手术[7～8]，对肺功能的影响也明显小于开胸手术[9]，其原因可能是腔镜手术可缩短肺组织的牵拉或挤压时间，从而减轻对肺表面活性物质的破坏，有利于术后肺功能的恢复。腔镜下食管癌根治术对免疫功能的影响亦显著小于开胸手术，其原因可能是腔镜手术引起的创伤小，机体的应激反应相对较轻。
3腔镜下食管癌根治术的并发症
腔镜下食管癌根治术的并发症比较多，比如吻合口瘘、肺部感染、吻合口狭窄、喉返神经损伤和食物反流等，其中以吻合口瘘和肺部感染最为多见。
3.1吻合口瘘吻合口瘘是食管癌根治术后最为常见且较严重的并发症之一。虽然手术者吻合技术不断提高，腔镜下食管癌根治术吻合口瘘的发生率较开放手术稍下降，但依然维持在8%～20%[10]。吻合口瘘一旦发生，消化液或食物可通过瘘口外溢，引起局部甚至全身重度感染，危及患者的生命健康，死亡率可高达30%[11]。目前吻合口瘘仍然是食管癌患者围手术期的重要死亡原因，其发生机制尚明确。吻合口瘘是由多种因素的共同作用而发生的，如患者的营养状况、吻合口的位置和食管与胃的吻合方式等[12]。食管癌患者多伴有吞咽困难，进食差，而且年龄偏大，手术之前都会存在不同程度的营养不良，主要表现为低蛋白。加之食管癌患者术后处在负氮平衡状态，若不能及时补充足够的白蛋白，容易引起身体的肿胀，尤其是胃肠道的水肿，进而影响肠内营养的充分利用和吸收[13]，吻合口可能由于水肿而发生瘘口。因此对于营养状况比较差的食管癌患者，手术之前应该给予必要的营养支持，手术后及时给予高能量肠内营养，必要时补充足够的外源性白蛋白。目前关于低蛋白血症是否是吻合口瘘发生的一个独立危险因素仍存在争议。有国外研究者[14]总结关于低蛋白血症与食管癌术后并发症关系的文献中发现，部分研究并未表明低蛋白血症与吻合口瘘有关。吻合口位置亦是吻合口瘘发生的重要因素之一[15]。食管癌根治术的吻合位置主要由手术方式和肿瘤的位置决定。虽然食管癌的手术方式众多，但吻合口位置大致分为两种：颈部吻合和胸内吻合。其中颈部吻合的方式主要为经右胸部的颈胸腹三切口食管癌根治术（McKeown）。胸内吻合的方式主要为经右胸部+上腹部两切口的食管癌根治术（IvorLewis）。国内多数研究者和国外学者等研究发现[16～18]，与胸内吻合相比，颈部吻合口瘘的发生率比较高，可达8%～15%。其原因可能为：在颈部吻合，胸廓入口处相对狭窄，而且上提管状胃的距离较胸内吻合长，这增加了吻合口的张力，进而增加吻合口缺血的风险。术前行辅助放化疗也是诱发食管癌根治术后吻合口瘘的危险因素之一[19]。虽然术前行辅助放化疗可以使肿瘤体积缩小，提高肿瘤的切除面积，但放射线和化疗药物在抑制或杀死肿瘤细胞增殖和生长的同时，亦抑制甚至杀死正常细胞的生长，进而降低吻合口周围组织的愈合速度和能力，增加了吻合口瘘的发生风险[20]。长期吸烟或伴有呼吸功能不全的患者，手术后容易出现肺部感染或肺复张欠佳等，从而引起低氧血症甚至呼吸功能衰竭。在这种条件下，吻合口周围组织可能由于缺氧或缺血而影響到愈合的能力[21]。
3.2肺部感染腔镜食管癌根治术亦可发生肺部感染，但其发生率明显低于开放手术。其原因可能有以下几点：①腔镜手术不需要游离或切开背阔肌和前锯肌等肌肉群，从而保护胸壁的完整性；同时亦减少牵开器对肋骨的牵拉时间，减轻术后胸部引起的疼痛，促进排出气管内的痰液，从而避免残留痰液引起肺部感染[22]，降低对呼吸功能的影响[23]。②腔镜具有放大功能，能够提供清晰的视野，精细的腔内操作技术可明显减少挤压、手牵拉或肺钳等器械牵拉等手术操作，从而减轻对手术侧肺门和肺组织的损伤，降低对肺表面活性物质的破坏[24]；同时亦减轻术后肺水肿的程度，促进肺复张。③腔镜手术可以缩短腹部切口的长度，减少对腹部肌肉的副损伤和牵拉，减轻术后引起的腹部疼痛，从而有利于痰液的排出，减少肺部感染的发生[25]。④腔镜手术能够清晰的逐层游离组织，可以彻底止血，出血量少，术后输血量少，从而降低肺部感染的发生率[26]。⑤腔镜手术的术后引流量少，可以缩短拔管时间，从而减轻胸部疼痛，有助于呼吸功能的改善，促進痰液的排出，进而使呼吸道保持通畅，减少肺部感染的发生[27～28]。
4展望
综上所述，腔镜下食管癌根治术是一种创伤小、恢复快的手术方式，可以替代常规的开胸食管癌根治术。随着腔镜下食管癌根治术的开展，手术例数的增多，其手术效果和应用价值已逐渐得到广泛认可。但是，为了能够获得更好的近、远期效果，仍需进一步随访和总结经验；同时还要不断地提高临床操作水平以及改进操作器械，才能达到更好的手术效果。相信，随着微创医疗技术的不断发展与完善，腔镜下食管癌根治术有望获得比开放手术更高的近、远期生存率。参考文献[1]Wu F，Li M，You W，et al.Genetic Variant in miR124 Decreased the Susceptibility to Esophageal Squamous Cell Carcinoma in a Chinese Kazakh Population[J].Genet Test Mol Biomarkers，2018，22（1）：2934.
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（收稿日期：2018-01-16修回日期：2018-02-27）
（编辑：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例号）