【文章编号】1004-7484（2014）07-4185-01
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法以手术切除为主，辅以化疗，手术方直肠癌手术，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜铺助结直肠切除手术已成为治疗结直肠癌法有传统的开腹手术及近年新兴的腹腔镜手术。1991年Jacobs[1]等开展世界首例腹腔镜结的常用手术方式，与传统开腹手术比较， 腹腔镜结直肠手术创伤小、 胃肠道功能恢复快、 住院时间短， 而且能够达到与开腹相同的肿瘤根治效果及手术安全性[2-3]等优点。这也给护理提出了新的科题，需要护理人员不断学习新知识，总结经验，给予病人优质护理服务，以保证病人术后顺利康复，现将腹腔镜结直肠癌术的护理综述如下。
1腹腔镜技术在结直肠方面的发展现状
1991年Jacobs在美国成功完成第一例腹腔镜右半结肠切除术，随后短短数年内所有类型的结直肠手术均在腹腔镜下得以成功施行。1993年郑民华[4]等完成了国内第一例腹腔镜乙状结肠癌根治术，随后国内腹腔镜结直肠手术逐步得到开展，近年更是发展迅猛，国内各家医院纷纷成立了微创胃肠外科中心，腹腔镜技术在结直肠手术的应用已日臻成熟，在全国范围内得到相当程度的普及，并进入了一个新的发展时期。
2 手术方法
采用气管插管全麻及静脉复合麻醉，右半结肠肿瘤取左斜仰卧位，左半结肠肿瘤取右斜仰卧位，横结肠肿瘤取仰卧位，建立气腹后，经脐部TROCAR孔置入腹腔镜，探查腹腔和观察病灶位置，根据病灶位置设置其他操作孔，用超声刀完成结肠系膜的游离，血管结扎及淋巴结的清扫，然后根据肿瘤位置在腹壁适当位置作5-6cm纵行切口，放置关节镜套保护腹壁孔，将游离肠段及系膜经切口拉出体外，按传统方式行肠管及系膜切除及吻合后纳回腹腔，冲洗腹腔，检查术区无活动性出血及渗血后，于相应位置放置引流管，缝合切口。
3 腹腔镜结肠癌根治术的护理现状
3.1术前护理
3.1.1 心理护理 腹腔镜结直肠切除术是近年开展的微创新技术 ，患者对此手术的方法、 疗效缺乏了解，心理状态较复杂 ，有明显的焦虑、 恐惧心理。针对此问题 ，术前护士应以亲切的态度热情友好地接待患者 ，帮助患者尽快适应住院生活。多与患者沟通 ，宣传有关腹腔镜手术的知识 ，使患者了解腹腔镜手术的优点 ，及术后产生不良反应的处理办法等。并让手术成功的患者现身说教 ，对其进行心理疏导 ，减轻患者对手术的恐惧 ，稳定情绪 ，以良好的心态接受手术。
3.1.2 肠道准备 术前三天开始进半流质饮食 ，术前一天进流质饮食 ， 口服链霉素、甲硝唑、石蜡油等，术前晚口服磷酸钠盐口服液清空肠道。一般是术前晚18点给予磷酸钠盐口服液150ml兑温开水750ml，于30min服完 ，然后再适量饮水，观察排泄出的大便呈清水样则肠道准备完毕，此方法禁用于肠道有梗阻的病人；口服效果不佳者 ，应术前晚及术日晨清洁灌肠 ，用 0 . 1% ～0 . 5%肥皂水或生理盐水灌肠。良好的肠道准备可清洁肠道 ，减少术中腹腔及切口感染 ，以利于吻合口及切口愈合。
3.1.3 皮肤准备 与开腹手术相同 ，术前 1d剃除乳头以下 ，两侧至腋后线 ，包括臀部、 腹股沟区、 会阴部、 耻骨联合及大腿内侧上 1 /3处的毛发。由于腹腔镜手术要在脐窝处建立观察孔 ，应特别注意脐部的清洁，以避免术后切口感染，一般用松节油棉球擦拭，后用清水擦洗也可用75%的酒精擦洗。
3.2 术后护理
3.2.1严密观察病情变化 严密观察生命体征的变化，麻醉未清醒给予平卧位头偏向一侧，清醒血压平稳给予半卧位， 当天给予24小时持续心电监护、低流量吸氧，禁食禁饮，记24小时出入量。由于手术中使用CO2气腹，CO2弥散入血，另外由于腹腔内压力升高，纵膈上抬，肺通气量减少，CO2积聚，容易引起高碳酸血症发生，故特别注意血氧饱和度的变化， 应保持在95%以上， 观察记录脉搏、 呼吸、 血压的变化，注意有无高碳酸血症发生；有文献报道术后延长吸氧时间2～4h有助于缓解呼吸困难和肩部疼痛[5]，也可以使腹部术后疼痛明显减轻， 并有效减少并发症的发生，术后2-3天下床活动。
3.2.2 引流管的护理 妥善固定各种引流管，做好标识，防止堵塞、扭曲、受压、打折、脱落，保持引流通畅。指导病人翻身时避免牵拉引流管引起脱出，下床活动时引流袋应低于引流管皮肤出口位置，避免引起逆行感染。密切观察引流液的颜色、性质及量，如盆腔引流管短时间内引流液较多， 超过500mL， 呈鲜红色 ，伴有面色苍白、 脉速、 血压下降、口渴等症状 应考虑出血的发生，及时给予处理。
3.2.3 呼吸道护理 该手术在全麻下进行，是在 CO2 气腹下完成， 术中可能因大量吸收 CO2， 使腹膜后、 胃肠道、 浆膜下血管扩张， CO2 弥散入血产生高碳酸血症 酸中毒和气体栓塞， 因此术后严密观察呼吸情况， 持续低流量吸氧 2 ～ 3L/min， 监测 SPO2 变化， 吸氧时用鼻导管吸氧， 避免使用鼻塞以防因鼻孔受堵而影响通气， 造成患者被迫张口呼吸， 出现口干、 咽喉疼痛等症状， 气管插管及长时间放置胃管对呼吸道黏膜有一定损伤， 可遵医嘱用沐舒坦雾化吸入 术后肠功能恢复后及早拔除胃管， 以减轻患者的不适。
3.2.4 饮食护理 患者胃肠功能恢复得后可进食，护士应及时进行饮食指导，遵循少量多餐的原则，不宜过饱，循序渐进，从流质逐渐过渡到普食。选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少渣食物，以保证大便软而成形。
3.2.5 皮肤护理 病人术后早期排便次数较多，粪便稀薄，肛周皮肤易潮红、肿痛、糜烂、破溃，引起病人不适，故在护理上应保持肛门周围皮肤的干燥、清洁，每次便后用清水或湿纸巾擦拭干净，涂氧化锌软膏保护，也可以使用高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，可减轻炎症与水肿，保证局部清洁。
3.3 并发症的观察与护理
3.3.1 出血 包括吻合口出血和腹腔出血。吻合口出血是腹腔镜结直肠癌手术后严重并发症之一，国外报道其发生率在 1.5%～4.5%[6- 8]。其主要是发生在低位直肠癌前切除术后 l～3天；文献报道腹腔出血原因有左髂静脉损伤[6]、 肠系膜上下血管出血[7]及骶前静脉丛出血，通常发生在术后24至48小时内。 术后应密切观察记录血压和脉搏的变化，盆腔引流液的颜色、量及性质； 切口有无渗血。
3.3.2 皮下气肿及高碳酸血 由于是长时间的气腹，若术中气体压力过高，CO2气体循筋膜间隙上行弥散， 引起皮下气肿， 可扪及捻发音， 一般少量气体可自行吸收 ，无需特殊处理， 严重影响呼吸者切开排气， 术后应密切观察病人有无咳嗽、胸痛及呼吸频率变化。术后可指导患者大口换气，深呼吸，排出体内积蓄的CO2，并遵医嘱抽血做血气分析。
3.3.3 吻合口漏 吻合口瘘是腹腔镜直肠癌保肛手术后的主要并发症之一， 好发在术后5至7天。国外报道其发生率在 2.8%～4.6%[8- 9]。主要发生在行TME 的低位及超低位直肠癌前切除术后。 术后7至10天禁止灌肠， 防止吻合口水肿和张力增加，术后避免过早取端坐位或长时间下蹲位， 以免增加腹压和吻合口张力；避免过早进有渣饮食 防止粪便污染吻合口，观察患者有无发热，腹痛，引流液的性状和颜色，若为粪性则发生吻合口漏，保持引流管通畅，使用抗生素、禁食、加强营养支持， 采取 TPN治疗支持，以提供病人足够的热量 氨基酸 维生素 电解质和微量元素 减少肠液流出量 促进瘘口愈合[10]。
3.3.4 国外报道腹腔镜结直肠癌手术后切口感染率为2.4%～6.2%，远低于开腹组的 7.6%～13.5%[11]。术后保持切口敷料的清洁、干燥，有渗出、潮湿时及时更换；换药时注意遵守无菌操作原则。
4 展望
综上所述 腹腔镜手术已在外科领域得到广泛应用 临床实践证明腹腔镜结肠癌根治术具有安全可靠、 创伤小、 痛苦轻、 恢复快等优点，虽然具许多优点，但是腹腔镜是一种新开展的手术方式，术后还是会有意想不到的并发症，需要我们护理人员密切观察及细心护理，及时给予护理干预，如术后的康复锻炼，健康指导等，使患者康复的同时提高生活质量，这需要护理人员不断学习，总结经验，一些相关的注意事项和问题有待于进一步探讨和研究。
参考文献
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