摘要：上尿路结石是泌尿外科的常见病之一，我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率为150/10万人～200/10万人，约25%的患者需住院治疗。作为泌尿外科常见且多发的病症，目前治疗手段为主要为开放手术取石、体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术和经皮肾镜技术等。根据患者病情制定针对性治疗方案，给予相应辅助技术支持，并选择适合患者的术式，可提高结石清除率，降低术后并发症风险。
关键词：上尿路结石;手术治疗
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-225-02
上尿路结石是泌尿外科中最常见的一种疾病，其发生发展与遗传、代谢、感染、环境以及饮食等方面有密切联系，临床表现为腰痛、血尿、发热、无尿、肾积水、肾功能不全及胃肠道反应等。近年来，疾病发病率成逐年上升趋势，我国患病人数不断增多，已成为世界上三大结石高发区之一 [1-2]。泌尿系结石治疗的关键是：（1）结石形成的病因研究，为结石的预防提供理论基础;（2）手术器械的研发和技术改进，为结石的治疗提供技术支持。目前，临床上治疗该疾病多以手术治疗为主，其方式为开放性手术、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术。同时，结石的位置、大小、成分都决定不同的手术方式，各种手术方式均有各自的适应范围。
1、开放性手术
（1）开放手术适应症主要包括：ESWL、URS、和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症;ESWL、PNL、URS手术治疗失败、或上述治疗出现并发症需开放手术处理;存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。（2）可选择的手术方式包括：单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石;肾盂肾实质联合切开取石术;无萎缩性肾实质切开取石术;放射状肾实质切开取石术;肾脏部分切除术和全切除术。在医疗条件落后、微创设备及熟练医师缺乏的地区，开放性手术与其他方法结合或作为最终治疗手段。由于微创设备的进步和腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜的开展，使开放性手术的比例逐年减低。
2、体外冲击波碎石
体外冲击波碎石术，其研究起源于德多尼尔公司研制出世界上首台ESWL机，开创了人类医学历史上非开放手术治疗结石的新纪元。
（1）体外冲击波碎石主要适应症：直径<1.0cm 肾盂结石或肾上、中盏结石;直径≥1.0cm， 但<2.0mm，且CT值HU<1000，皮肤—结石的距离<10cm 肾盂内或肾上、中盏结石;直径<1.0cm 的肾下盏结石可以首选ESWL;1.0cm—2.0cm下盏结石可根据是否存在肾下盏肾盂夹角，下盏颈宽度，下盏颈长度等来决定;直径>2.0cm但<3.0cm，或表面积<500mm 2的部分鹿角型结石，可选择xx方法治疗;对其他的复杂性鹿角型结石，不推荐ESWL，应联合PNL（经皮肾镜术）治疗，最后的方法应是PNL。
（2）体外冲击波碎石主要禁忌症：孕妇、不能纠正的贫血性疾病;结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭、严重心律失常和泌尿系活动性结核等。
体外冲击波碎石具有无创、无需住院、痛苦少、价格低廉、不影响正常工作等优势已逐步取代以往的手术或膀胱镜取石治疗。体外冲击波碎石是简单、实用、有效的治疗肾、输尿管结石的经济选择，患者易接受，值得推广。
3、经皮肾镜取石术
（1）经皮肾镜取石术的手术适应症：所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥ 2cm的肾结石、有症状的肾盏或>1.5cm有症状的憩室、肾盏内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗的失败的结石;输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管链接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。（2）经皮肾镜取石术的手术一般禁忌症包括：未纠正的全身出血性疾病，严重心脏疾病和肺功能不全，无法承担手术者及未控制的糖尿病和高血压患者。服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药1-2周，复查凝血功能方可进行手术。（3）其他禁忌症：盆腔游走肾或重度下垂者;未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核;结石体积巨大，估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石;鹿角形结石需要治疗而无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者;肾后性结肠、潜在有肾脏肿瘤患者、妊娠;脊柱严重后凸或侧弯畸形、及肥胖或不能耐受俯卧位者亦，但可以采用仰卧、或侧卧斜位等体位进行手术等。
手术最大风险在于术中出血及术后大出血，发生率为6%～10%，通常穿刺道建立失败或肾脏血管损伤，可进行电凝止血，控制出血点，对已控制的出血可继续手术，若继续出血，应立即停止手术，查明出血原因后对症处理。介入技术的发展为上尿路结石的治疗提供了保障。有学者报道，介入栓塞治疗医疗源性肾出血成功率可达100%，临床有效率达93.7%，且对肾功能及血压影响较小，是一种安全有效的方法[4]。综上所诉，经皮肾镜取石术治疗上尿路结石在适应症范围内具有创伤小的特點，无论是手术效果还是预后质量均较好，值得应用。
4、输尿管软镜碎石术
随着医学工程、电子、材料技术等迅速发展，输尿管软镜及配套设备日趋完善，现代输尿管软镜能够在患者的整个肾脏内实现近100%的可视化，其图像清晰度明显改善，且管径更纤细，更易通过狭窄、扭曲的输尿管腔，可弯导光纤维输尿管软镜可探查整个集合系统无视野盲区[5]。
手术适应症及禁忌症：（1）输尿管软镜取石术适应症：<3cm的肾结石;不适合ESWL、PCNL的肾结石;输尿管结石术中上移入肾脏;病态肥胖、出血性疾病;解剖异常;肾盏漏斗狭窄、脊柱畸形等。（2）输尿管软镜取石术禁忌症：曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人;严重心肺疾病不能耐受手术者;未纠正的糖尿病、高血压患者;患有不能拿控制的凝血障碍疾病的患者;有盆腔手术、放化疗史，输尿管病变下方有明显狭窄，膀胱挛缩的患者;因输尿管固定、狭窄、纤维化、输尿管镜插入困难的患者。
5、总结
由于泌尿系结石的发病率上升及发病年龄提前，临床上结石患者数目日益增加。目前治疗上尿路结石的方法较多，由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术差异较大，医师应严格遵守手术治疗指征，选择个体化治疗方案，选择对患者损伤最小、并发症风险最小的合适治疗方法，并尽可能彻底清除结石，控制结石的复发与感染，最大程度保护肾功能。同时，根据病人状态及技术优势选择最合适手术方式，采用联合治疗方法，使患者受益。
参考文献
[1]韩庆杰，吴万瑞.肾结石微创技术治疗进展[J].国际泌尿系统杂志，2015，35（3）：450-452.
[2]罗继毅.肾结石微创技术的临床研究进展[J].中国当代医药，2018，25（21）：20-23.
[3]张任远，丁堂山.B超定位体外冲击波碎石治疗肾、输尿管结石384例体会[J]. 影像研究与医学应用，2019，3（12）：26-27.
[4]金洁，管生.超选择肾动脉栓塞对医源性肾出血患者治疗的有效性及安全评估[J].中国医学影像学杂志，2013，21（2）：101 -104.
[5]冉强，李仁举.肾结石手术治疗的现状及研究进展[J].Journal of Minimally Invasive Urology.2014，3（5）：316-320.