[摘 要] 中国是食管癌的高发病区，从世界各国看，新发病例中国就占到一半以上。门诊确诊的食管癌患者，中晚期占70%～80%，多数已有区域淋巴结转移或周围器官侵犯。近年来，世界上在食管癌手术治疗方面取得了较为明显的进展。本文对其进行了简要总结。
关键词：食管癌 临床路径 手术
中图分类号：R735.1文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）7-0146-03
1 手术、放疗、化疗相结合
关于手术与放化疗相结合，国内外已经有了一定的经验。Tsujinak等对64例胸上段食管癌随机分组研究，27例行术前放、化疗，37例直接手术；术中发现术前放、化疗可降低分期级别，提高手术切除率和5年生存率(42%)，结果，直接手术组5年生存率为27%。Laterzn等对70例胸段食管癌进行研究，术前常规分割放疗，同时应用顺铂、氟尿嘧啶化疗2个周期，40例行手术切除，结果1、2、3年生存率分别为53.6%、28.6%、21.5%；由此可以看出胸段食管癌术前诱导治疗达到完全缓解者，术后生存率明显提高(P=0.02)。Steiger等曾用三种方案作治疗钻比较，42例可切除食管鳞癌病人术前放疗加化疗，化疗药物5-Fu(100mg/m2，第1～5天)和丝裂霉素C(10mg/m2，第1天)，其中35例作手术切除，术中发现13例肿瘤完全消失，6例仅见显微镜下癌细胞残留，许多病人术前虽有效地控制了原发病灶，但本组生存期无明显改善，手术切除者一年生存率仅52%，全组平均生存期小于12个月； 30例可切除病人用丝裂霉素(10mg/m2，第1天)和5-Fu(1 000mg/m2，第1~4天，第29～32天)，同时放疗30Gy，共中18例作手术切除，术中见6例可见肿瘤完全消失，手术切除者平均生存期76周，全组平均生存期为49周；并且25例不能切除病例，单纯放疗加化疗，平均生存期16周。以上资料表明，术前放、化疗虽然可使食管癌局部病灶得到控制，但不能改善生存率。需要说明的是无论是单纯手术，还是以手术为主的综合治疗或是其它的疗法，要提高病人的长期生存率，关键依然是早期诊断、及时治疗。国内也有诸多学者对手术和放化疗进行了研究和总结，结论和以上基本一致。
2 中段食管癌手术路径选择
食管癌病变部位以中段最多，约50%；下段次之，约35%；颈段最少。男女之比国内资料报道为1.3～2.7： 1。事实证明，手术是食管癌首选且疗效较佳的治疗方法，早期及中、晚期患者应首选考虑手术。手术治疗食管癌的路径有多种，选择理想的手术路径对于能否彻底切除肿瘤达到根治目的尤为重要，但目前尚无一种完美无缺的手术路径。右偏的食管中段与其毗邻的脏器之间，在右胸有着清晰的视野，有较大的操作空间，为彻底切除肿瘤、清扫淋巴结、避免副损伤提供了方便，而左胸因主动脉弓与食管中、上段之间特定的解剖位置使其操作空间相对较小，增加了手术难度。左侧有部分主动脉弓及胸主动脉，前方有气管、隆凸及左、右支气管，食管的后面与脊柱之间有胸导管、奇静脉、半奇静脉等。中段食管癌周围解剖复杂，位于后纵隔的食管中段稍偏右，上、下段略偏左，食管中段与主动脉弓、奇静脉弓、主支气管和隆突、肺门及心包等脏器有着固有毗邻的关系，食管癌中、后期的病灶极易与之粘连而增加手术的难度与风险，并直接影响病灶切除的彻底性。对中段食管癌，大多数学者认为选择右胸路径方便手术探查和解剖，癌肿切除率高，同时可降低手术并发症的发生。右胸路径手术必须结合腹部切口，有时尚须经颈部切口，手术创伤大、时间长以及患者术后恢复慢是其不利因素。左胸路径食管癌手术，在分离主动脉弓及气管隆凸附近食管时，有一定的盲目性，容易损伤主动脉、胸导管、肺门等邻近组织或器官，增加术后并发症的发生几率。尤其肿瘤侵及上述部位时，增加分离难度，降低切除率。随着外科手术的不断改进，选择左胸路径治疗中段食管癌越来越得到重视，手术切除率逐渐提高，并发症的发生率逐步下降。中段食管癌手术切口的选择没有固定标准，必须根据患者各自的情况予以综合考虑。笔者认为属于下列情况应选择右胸路径：肿瘤位置较高，在主动脉弓、气管隆凸附近；肿瘤有明显的外侵或周围淋巴结肿大；左胸有先天畸形或其他因素致左胸入路困难。排除以上3项后应考虑创伤较小的左侧开胸。吻合口瘘和乳糜胸是食管癌术后最常见且危险的并发症。吻合口瘘发生原因复杂，但主要与手术操作有关。随着吻合器在临床上的普遍使用，大大降低了吻合口瘘的发生率。食管癌损伤脾脏报道较少，若损伤能够及时发现并采取相应措施，一般不会造成严重后果；严格掌握手术适应症，合理选择切口，术中操作规范、认真，能够提高手术切除率，降低并发症的发生。
3 临床路径的应用
临床路径(clinical pathway，CP)是一种符合成本——效益规律的新模式。从心理、社会、人文等方面为每位患者制订了最全面的个体化服务流程图。实施CP可缩短住院天数，降低医疗费用。食管癌手术患者从入院即实施CP，让患者以最快的速度、最短的时间完成各项检查、手术前准备，缩短了患者术前等待的时间，术后由于患者主动按计划活动和恢复自理能力，缩短了术后卧床时间，从而明显缩短了患者的住院天数，使医疗费用降到最低。CP通过流程重组实施标准化的治疗与护理，可缩短住院日，降低医疗费用；CP有利于提高健康教育的效果，促使自理能力恢复，降低并发症发生率。CP事先将患者住院期间的每日饮食、活动、检查、治疗、护理、卫生等具体内容告知患者，有计划、有目的、有时间性、循序渐进、分期分段地为患者进行健康教育，克服了为患者进行健康教育的盲目性和随意性，有利于患者获得手术、治疗、护理相关的信息，满足患者及家属的心理需求，缓解其紧张、焦虑情绪。同时，也促使患者及家属参与医疗、护理，增强患者术后自我护理的意识和配合活动的主动性，使患者自理能力早日恢复，降低并发症发生率；CP有利于提高护士责任感及积极性，加强护患沟通，增加患者满意度。CP体现了“团队精神”和“整体医疗护理”的现代观念，也赋予护士更丰富的角色内涵和明确的职责，在CP实施过程中，护士是主动、有计划性和预见性地进行护理工作，不再是被动、机械地执行医嘱，这种以主动护理取代被动护理的转变，培养了护士的成就感和自律性，提高了护士的工作效率和积极性。同时，患者也因受到护理人员热情周到的服务与精心的护理，增强了对医护人员的信任，减少医疗纠纷，提高了患者的满意度，从而达到有效的护患沟通。使患者对手术充满信心，有利于手术进行和术后恢复。
4 高龄食管癌患者的手术治疗体会
目前，老年食管癌患者接受根治性手术切除已较为普遍，但老年患者因生理年龄的影响合并多器官功能不全也较年轻患者增多。对手术创伤的耐受能力较年轻患者低，从而增加了手术的风险。因此，如何选择合适的老年手术病例及如何
进行恰当的术后管理对于既能达到肿瘤根治的日的，又能减少术后并发症的发生至关重要。高龄已不成为手术治疗的禁忌证。但是高龄患者的围手术期处理十分重要。细致的术前准备对保证术中平稳和减少术后并发症具有重要作用。术前1周应常规使用抗生素，有呼吸系统并发症者，需行痰培养，以利合理用药，肺部有固定啰音者，提示肺内有纤维化，可在应用抗生素后及早手术，不必要等到啰音完全消失再手术。有心血管系统并发症者，如冠心病、高血压及心电图提示心肌缺血等，术前应保持血压相对稳定，并给予营养心肌药物。对并发糖尿病者，文献多要求术前血糖控制在<8.3mmol/L。但我们的体会是，术前应控制血糖在正常范围。术中保持麻醉平稳，适当维持浅麻，拔管应在血气正常、呼吸肌完全恢复后进行。
手术设计应科学，尽量减少手术创伤。术后应进行动态心电、血压、呼吸和尿量监测，必要时作血气分析。术后第1天或第2天常规床旁摄X线片，以观察有无肺不张、胸腔积血、积气及胸引流管位置异常。鼓励咳嗽、超声雾化，保持呼吸道通畅，防止肺不张。肺部并发症是术后最常见的并发症，其发生率为7.9%～20.6%。除了开胸所致的创伤和膈肌损伤外，胸胃是影响肺膨胀、肺功能、排痰及增加肺部并发症的重要因素。经左胸两切口的最大优点在于胃位于纵隔食管床，对于肺功能的影响较小，有利于术后肺的膨胀，以减少肺部并发症。老年患者一旦出现感染，其体内稳定机制势必紊乱，因此病情会加重而难以控制。
笔者认为虽然高龄食管癌患者围术期死亡率和非高龄组无差异，但高龄患者术后并发症的发生率显著高于非高龄组，术后住院时间亦显著长于非高龄组。因此，从手术适应证的选择及术后并发症的防治角度，手术适应证要求高龄患者术前心脏基本正常；患者肺功能状况是决定手术成败的重要因素，肺功能检查FEVl<70%，MVV<60%。动脉血氧分压<70 mmHg的患者，手术需慎重考虑；高龄食管癌患者应尽量避免单肺通气前外侧切口开胸三切口及二切口手术，仍应采用左胸单切口手术为妥；最后加强围术期呼吸道管理也至关重要。
参考文献
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