【摘要】 目的 探讨老年COPD并发自发性气胸的临床特点及治疗原则。方法 对2004年12月～2008年10月期间我院收治的37例老年COPD并发自发性气胸病人的临床资料进行回顾性分析。结果 本组37例患者中肺压缩20% 以下者12例,采用绝对卧床休息后肺复张;3例经1-3次抽气后肺不张痊愈。22例采用胸腔水封瓶闭式引流或加负压吸引治疗,其中13例治愈,转外科手术治疗5例,3例因肺功能极差,最终因肺部感染,呼吸衰竭死亡,1例自动出院。结论 老年COPD并发自发性气胸起病隐匿,易误诊。病情发展快速,常威胁病人生命,能及时诊断和治疗,可降低死亡率。
【关键词】 老年人COPD;自发性气胸;诊断;治疗
[中图分类号] R561.4[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-048-02
自发性气胸是老年慢性阻塞性肺病(COPD)最常见并发症之一,且多为张力性气胸。该病起病隐匿,进展快,易引起严重的呼吸衰竭,然而临床表现缺乏特异性,如不及时诊治,常会导致严重后果。现将我院2004年12月-2008年10月收治的老年COPD并发自发性气胸37例分析讨论如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组37例中,男29例,女8例。年龄65-79岁,平均72.0 岁。诊断均符合2002年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]中的COPD诊断标准。全组患者均有反复咳嗽、咳痰、气促病史,COPD病程5～40年,其中慢性支气管炎5例(13.5%)、慢性支气管炎合并肺气肿28例(75.6%)、肺源性心脏病4例10.8%)。首次气胸发作29例(78.3%)、第2次发作7例(18.9%)、第3次以上发作1例(2.7%)。
1.2诱因及临床表现
因近期呼吸道感染加重、剧烈咳嗽诱发22例(59.4%),用力活动憋气(如用力大便,举重物等)7例(18.9%),情绪异常波动1例(2.7%),劳累1例(2.7%),无明显诱因6例(16.2%)。急性起病10例(27.0%),表现 呼吸困难突然加重,端坐呼吸,剧烈干咳,胸痛,发绀,大汗淋漓,谵妄、烦躁不安,或有昏迷表现;缓慢起病27例(73.0%),表现为在原有基础上出现喘息、胸闷、紫绀逐渐加重,伴进行性呼吸困难。气管移位或患侧局限性呼吸音减弱、消失9例(24.3%),出现三凹征5例(13.5%),无典型气胸体征23例(62.1%)。
1.3气胸部位、类型及压缩面积
左侧气胸19例(51.3%),右侧气胸12例(32.4%),双侧气胸6例(16.3%);闭合型气胸22例(59.4%),交通型气胸10例(27.0%),张力型气胸5例(13.5%);肺压缩面积20%者12例(32.4%) 肺压缩面积20-60%者18例(48.6%) 肺压缩面积60%以上者7例(18.9%)。
1.4并发症及复发率
肺部感染33例,胸膜腔感染4例;血气胸5例,皮下气肿13例,纵隔气肿8例,支气管胸膜瘘1例。复发8例,其中复发1次6例,复发2次2例。
1.5辅助检查
有35例经胸部X线和胸部CT检查确诊;影像学检查见气胸局限、包裹,形态各异,呈类圆形、类椭圆形、不规则形,部分可见肺大泡,脏壁层胸膜黏连带。有3例因病情较重无法摄片,行胸膜腔试穿刺抽气后确诊。动脉血气分析呼吸性酸中毒11例,并发Ⅱ型呼吸衰竭9例,伴昏迷3例。心电图示心动过速19例、房性早搏9例、房颤5例。
1.6治疗所有病例均卧床休息,给予吸氧、抗感染、解痉、镇咳、纠正水电解质和酸碱紊乱,营养支持治疗,并且针对休克、心衰等进行相应的治疗;同时根据气胸的类型及肺压缩程度,给予相应的处理。
2结果
本组37例中肺压缩20% 以下者12例,采用绝对卧床休息后肺复张;3例经1-3次抽气后肺不张痊愈。22例采用胸腔水封瓶闭式引流或加负压吸引治疗,其中13例治愈,转外科手术治疗5例,3例因肺功能极差,最终因肺部感染,呼吸衰竭死亡,1例自动出院。
3讨论
老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)因病变引起细支气管不完全阻塞[2],长期肺泡内压力增高,肺泡毛细血管供应量减少,肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱,易破裂形成肺大泡。当咳嗽、呼吸道感染或用力时肺大泡极易破裂形成气胸。老年COPD患者自身肺功能较差,并发自发性气胸后其肺功能进一步受损,加之回心血量减少及纵隔摆动,易引起心、肺功能衰竭,甚至危及生命。但由于其临床表现、病情演变、胸片特点不典型,易被忽视,容易误诊漏诊。本文资料分析显示,老年COPD患者并发自发性气胸有以下临床特点:①老年COPD并发自发性气胸起病隐匿,进展快,临床表现及诱因多样但缺乏特异性,须引起重视。②老年人痛觉敏感性下降,胸痛发生率低,多 气胸又比较局限,肺压缩面积较小,呼吸音降低不明显,临床上常缺乏典型气胸体征,容易漏诊、误诊。③老年COPD由于平时有不同程度的呼吸困难,部分患者发生气胸后仅表现为呼吸困难或胸闷,极易与原发病相混淆。④COPD患者原有肺功能不全,发生气胸后通气和换气功能进一步下降,肺压缩的比例与病情严重程度不成正比,即使少量气体(<10%)压迫肺脏也常感呼吸困难,甚至心肺功能衰竭而危及生命。⑤老年COPD患者张力型气胸比例较高,常有烦躁不安,呼吸困难,并且病情进展快,易休克和昏迷,常常危及生命,应引起充分重视。
诊断该病的关键在于提高警惕,及早发现。老年COPD患者有下列情况应考虑气胸存在:①COPD患者呼吸困难,胸痛,干咳症状突然加重;②出现气管移位或局限性呼吸音减弱、消失,尤其伴呼吸三凹征时;③紫绀进行性加重;④上述症状和体征在常规吸氧和应用抗感染及解痉平喘等综合治疗后仍不能缓解;⑤病情进行性恶化,短期内出现意识障碍者。因此,对老年COPD患者,发现以上几点状况时要细心询问病史和详细体检可以发现肺叩诊音和呼吸音轻度变化。如病情许可应及时复查胸片及胸部CT,有助于早期诊断、及时治疗。对于高度怀疑气胸而病情不许可或来不及作X线检查的患者可在呼吸音明显减低部位谨慎性诊断性胸腔穿刺测压,以期及早确诊。
老年COPD并发自发性气胸一经诊断就应积极治疗,否则由于患者基础肺功能较差,加之感染持续存在,易合并感染性休克甚至呼吸衰竭。COPD并发自发性气胸的治疗原则为:尽快缩短肺复张时间,有效治疗气胸。在积极治疗原发病的同时,应及时进行胸穿抽气或胸腔闭式引流持续排出胸腔内气体,促进肺复张,必要时行负压吸引。同时给予抗感染、对症支持治疗,鼓励患者深吸气,咳嗽排痰,加用解痉平喘药雾化吸入,缓解气道痉挛,必要时给予气管插管,呼吸机辅助通气治疗。如果内科治疗无效,对于肺功能尚能耐受手术的患者应尽早转胸外科手术治疗,以挽救患者的生命。
总之,老年COPD并发自发性气胸常常病情危重,进展快,易误诊、漏诊;临床医生应引起临床重视,尽早去除诱因,以预防自发性气胸的发生。
【参考文献】
[1] 中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007;30(1):8-17.
[2] 谢灿茂,气胸. 内科学. 第六版. 全国高等学校教材.人民卫生出版社.2007,110-115
(收稿日期2009-10-10)