摘要 目的：探讨肺结核患者并发自发性气胸的临床特点、诊疗方法。方法：对2007年至2009年我院收治的肺结核合并气胸的病例进行回顾性研究。结果：内科保守治疗治愈34例(68％)，外科手术治疗治愈4例(8％)，死亡2例f4％)。结论：肺结核合并自发性气胸者起病隐匿。抗结核的同时给予及时置管行胸腔闭式引流术可治愈大部分病例。少部分顽固气胸需要手术治疗。
关键词 肺结核 气胸 胸腔闭式引流术
自发性气胸可分为特发性气胸及继发性气胸，肺结核是引起继发性气胸的常见原因之一。其机制包括①肺结核引起气肿性肺大泡，胸膜下气肿性肺大泡直接破裂形成气胸。②胸膜下肺表层干酪结节溶解破溃形成气胸。③靠近肺表层的结核性空洞向胸膜腔破溃形成气胸。④粟粒型肺结核由于病变部位在肺间质，引起间质性肺气肿大泡破裂或胸膜腔粟粒病变破入胸腔形成气胸。上述几种原因使气胸成为肺结核的常见急症。收集2007年12月至2009年12月肺结核合并自发性气胸50例行临床分析如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料50例中，男性48例，女性2例；年龄15至84岁，平均38.2岁。肺结核的诊断参照2005年临床诊疗指南结核病分册中的诊断标准。50例患者经胸片检查确诊气胸。50例患者中Ⅲ型肺结核49例，Ⅱ型肺结核1例。其中初治肺结核22例，复治肺结核28例，痰菌阳性15例，痰菌阴性35例。合并慢性阻塞性肺疾病(cOPD)18例，合并支气管扩张12例，合并支气管哮喘2例。
1.2 患者行胸腔闭式引流术所使用的置入导管为广东电白康丽医疗新技术有限公司生产的一次性引流管(TYPE：KR-DS，SIZE：400mm×5mm)
1.3 统计方法记量资料采用均数 标准差x±s表示，应用SPSS 11.0统计软件进行统计。
2 结果
2.1 症状胸痛38例(76％)，呼吸困难35例(70％)，咳嗽44例(88％)，心悸5例(10％)。
2.2 体征患侧肺呼吸音减弱或消失32例(64％)，纵隔移位16例(32％)，右侧气胸伴肝浊音界下移4例(8％)，可闻及Hamma征1例(2％)，可闻及双肺哮鸣音2例(4％)。
2.3 气胸部位、类型左侧气胸31例(62％)，右侧气胸19例(38％)，单纯气胸24例(48％)，交通性气胸21例(42％)，张力性气胸5例(25％)。
2.4 肺压缩面积肺压缩面积≤20％者5例(25％)，肺压缩面积>20％且≤60％者31例(62％)，肺压缩面积>60％且≤80％者8例(16％)，肺压缩面积>80％者6例(12％)。
2.5 并发症皮下气肿11例(22％)，纵隔气肿1例(2％)，脓气胸2例(4％)，血气胸9例(18％)。
2.6 气胸治疗有5例(10％)肺压缩面积≤20％，予以卧床休息及吸氧治疗后肺复张。凡肺压缩面积>20％者均予置管行胸腔闭式引流术，共置管45例(90％)，置入导管使用管径5mm的一次性引流管。经置管治疗者，39例(78％)肺复张，置管时间为8.36.7天。有4例(8％)置管治疗效果不佳，转外科手术治疗。术式有1例行肺的楔形切除，有1例行右肺切除加胸廓改型术，有2例行胸膜缝扎修补术，上述4例术后均恢复良好。有2例(4％)置管治疗后病情进一步加重，最后死亡，其中1例并发肺部感染及感染性休克，1例并发肺部感染及感染性休克，1例并发Ⅱ型呼吸衰竭。上述结果如表1所示。
2.7 肺结核治疗 初始病例使用2HRZEfSl/4HR方案，复治病例使用2HRZES/6HRE方案，Ⅱ型肺结核使用3HRZES/10HR方梨。住院期间48例均能遵嘱用药。发生的不良反应有药物性肝损3例，药物性皮炎1例，经护肝治疗及抗过敏治疗后均好转，可坚持用药。除2例在住院期间死亡外，其余病例出院前复查胸片，病灶均有吸收。其中菌阳病例15例，住院时间23.4±7.4天，出院前痰菌阴转10例(66.7％)。上述结果如表2所示。
3 讨论
3.1 临床特点根据上述分析，肺结核患者并发气胸有以下临床特点①发病平均年龄为36.2岁，其中40岁前发病的为24例(48％)，说明本病好发于青年人，与单纯自发性气胸相符。②50例病例中男性占48例(96％)，女性占2例(4％)，说明发病以男性为主。③60岁以上病例13例，其中3例置管治疗效果不佳，须转外科手术治疗，另有1例并发肺部感染，感染性休克死亡，有1例并发Ⅱ型呼吸衰竭死亡。这说明老年人发病后疴隋一般较重，由于本身肺功能下降，，出现肺结核及气胸后自身免疫功能及机体修复功能较差，疾病容易进展甚至危及生命，临床上应重视。
3.2 抗结核治疗肺结核并发气胸的病例采用标准抗结核方案治疗后，与单纯肺结核病例比较，在并发症的发生，胸片病灶吸收，及痰菌阴转等几方面均无明显的差异。提示并发气胸者只要及时发现，积极采取吸氧、置管、手术等措施，同时予标准抗结核方案治疗，则气胸对肺结核的治疗影响不大。
3.3 置管治疗置管病例均采用管径5mm的1次性引流管置管，优点是管径大，排气通畅，不易折弯，亦不易被分泌物堵塞管口。缺点是置管后局部疼痛明显，易引起皮下气肿，本次研究共置管行闭式引流术45例，其中39例(86.7％)气胸好转，且患肺完全复张。说明在肺结核合并气胸病例中，置管行胸腔闭式引流术是促进气胸好转的最有效措施之一。
3.4 危重病例治疗2例死亡病例的根本死因均不是气胸，但气胸的发生明显加重疾病的发展进程。其中1例气胸后患肺压缩，导致肺部感染加重，最后由于感染性休克死亡。另一例本身有严重的Ⅱ型呼吸衰竭，并发气胸后肺功能进一步下降，Ⅱ型呼吸衰竭加重，最终死亡。2例病例均有及时行置管胸腔闭式引流术，但最终未能挽救其生命。2例死亡病例提示我们，在治疗肺结核并发气胸的病例时，不应忽视对其基础病的治疗。特别是对年老体弱，合并多种肺部疾病者。气胸往往使其基础疾病进一步加重，必须在积极治疗基础病的前提下，联合抗结核，置管，手术等多种措施综合治疗，才能得到较理想的治疗效果。总之，肺结核并发气胸的患者，发病人群以青年男性为主。予以标准抗结核方案，联合吸氧、闭式引流等多种措施，可获得较佳的疗效。部分顽固性气胸可能是由于肺结核病理改变引起，需及时手术治疗。