病历摘要
患者，女，82岁，主因“干咳10年，加重伴发热10天”于2011年5月5日入我院呼吸科。患者10年前开始出现轻度咳嗽，无发热、胸闷、胸痛等症状，胸片显示为双肺间质样改变。胸部CT显示双肺胸膜下网格影、磨玻璃影及蜂窝肺，右下肺为著，外院诊断为特发性肺纤维化，未予进一步诊治。2年前行CT冠状动脉造影时偶然发现左下肺胸膜下结节，直径1.0 cm×1.5 cm，未进一步诊治。入院前1个月开始出现乏力，10天前无明显诱因出现咳嗽、发热、肌肉酸痛，体温最高达38.8℃，伴纳差、乏力，不伴有寒战、皮疹、口腔溃疡等。予头孢他定抗感染5天无效。既往：高血压病30年，慢性鼻窦炎10余年，腔隙性脑梗死3年，房性早搏3年。吸烟10余年，10支/日，已戒30年。
体格检查 体温37.9℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压110/60 mm Hg。急性病容，体质衰弱。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，右中下肺及左下肺可闻及吸气相爆裂音及湿啰音。心律齐，无杂音。腹部平软无压痛。双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：ESR 84 mm/小时，CRP 74.7 mg/L；谷丙转氨酶132 IU/L，谷草转氨酶106 IU/L，转肽酶76 IU/L，白蛋白25.4 g/L，血肌酐69 μmol/L，尿素氮3.96 mmol/L。
入院诊断 发热原因待查，社区获得性肺炎？间质性肺炎原因待查，特发性？继发性？左下肺占位待查，肺癌？肝功能损害原因未明，药物性？低白蛋白血症。
治疗 入院后先后予莫西沙星、美洛培南、万古霉素等抗感染治疗1周，体温无明显改善。同时予血浆、白蛋白、保肝等支持对症治疗。
辅助检查 便常规正常；尿蛋白(+)，尿红细胞40～60个/HP，尿白细胞5～10个/HP；24小时尿蛋白定量为0.69 g，尿红细胞位相可见变形红细胞。动脉血气分析：pH=7.459，二氧化碳分压31.0 mm Hg，氧分压69.3 mm Hg，吸入氧浓度29%。胸部增强CT显示双肺间质样病变较前略有增加；左下肺结节明显增大，直径2.3 cm×3.3 cm，病变密度不均匀，中央可见低密度，实性成分可见强化，纵隔淋巴结轻度肿大。
第一次查房(入院第7天)
住院医师 汇报病历如上，目前患者发热、肺部病变原因未明，并伴有多系统损害，病情危重，提请上级医师查房，明确诊断及下一步治疗。
主治医师 患者老年女性，慢性病程，急性加重。
近期出现发热、咳嗽、肌肉酸痛，咳嗽、外周血白细胞计数升高，中性粒细胞百分比增高，血沉增快，CRP升高，肺部阴影增多，首先考虑为社区获得性肺炎(CAP)。CAP常见的致病菌包括肺炎双球菌、非典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌)等。但是该患者经过正规的抗生素治疗无效，需行进一步检查以明确有无其他病原体感染，如结核、病毒、真菌及多药耐药菌等；另外需要考虑非感染性疾病所导致的发热和肺部病变。左下肺结节肿块影根据影像学特点考虑周围型肺癌的可能性较大，肺癌中引起发热的情况较为少见，但也不能除外肿瘤热的可能，需进一步明确左下肺结节肿块影的性质。建议提请会诊查房。
第二次查房(入院第10天)
住院医师 根据上次查房意见，近期进行了一系列检查，结果汇报如下：痰培养、血培养均阴性；血尿免疫固定电泳未见单克隆蛋白；乙肝六项、丙肝抗体阴性，降钙素原阴性，PPD试验阴性，结核抗体、军团菌抗体、支原体、衣原体、HIV、CMV、EBV流感病毒等抗体均阴性。类风湿因子(RA)291 IU/ml；抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阴性；抗核抗体(ANA)1:100(颗粒型)，ENA谱阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体环核型(pANCA，间接免疫荧光法)阳性，抗髓过氧化物酶(MPO，ELISA法)抗体94 RU/ml。
主治医师 患者初步诊断为社区获得性肺炎，但正规的抗生素治疗无效，血清降钙素原阴性，不支持细菌性感染，其他病原学检查也均为阴性，因此需要考虑非感染性疾病。进一步的检查发现尿中有变形红细胞，结合既往间质性肺炎病史，并且存在多系统受累的其他证据，需考虑结缔组织病特别是抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎引起的发热及多系统损害。进一步查pANCA(+)，抗MPO抗体明显升高，可确诊为ANCA相关小血管炎。目前肝功能损害原因尚不能确定，因为，ANCA相关小血管炎很少累及肝脏；左下肺结节肿块影性质也不清楚，是ANCA相关小血管炎的肺部表现还是其他病变，亦需进一步明确。
消化科副主任医师 患者肝炎病毒检查均为阴性，因此不考虑病毒性肝炎；血管炎常累及大中小动脉，肝脏以血窦结构为主，单纯用血管炎不能解释转氨酶升高；患者存在多系统病变和自身免疫异常，需要考虑合并自身免疫性肝炎的可能，但相应的自身抗体如抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体等均为阴性，故该诊断的可能性也不大；结合患者用药史，需考虑抗菌药物导致的药物性肝炎。
影像科副主任医师 该患者胸部CT表现为近胸膜和肺底有蜂窝肺形成，并伴有小叶间隔增厚和少量磨玻璃阴影，影像学上类似于寻常型间质性肺炎(UIP)。但是患者双肺病变不对称，右肺病变明显，病程10年而无明显进展，这和特发性UIP有所不同，常见于结缔组织病相关性肺损伤；左肺肿块位于下叶后基底段，与两年前相比，病变位置固定，但体积明显增大，部分边界毛糙，其内病变密度不均，增强CT肿块明显强化，未见明显坏死及空洞，余肺内组织未见新迁移灶或浸润影，与韦格纳肉芽肿的影像学典型特点不相符，因此考虑周围性肺癌可能性大。肿块和胸膜毗邻，在患者病情允许的情况下，可行CT引导下经皮肺穿刺检查。
呼吸内科主任医师 该患者肺肾同时受累及并伴有多系统损害，结合pANCA阳性，ANCA相关小血管炎诊断明确，显微镜下小血管炎(MPA)可能性大。患者Bir min gham血管炎活动积分17分，提示血管炎处于活动状态。因血管炎病情可进展迅速，严重时短期内可导致肺脏、肾脏等多器官功能衰竭，故需积极控制血管炎活动，可应用激素1 mg/(kg·日)。此外，可根据患者肝、肾功能使用细胞毒性药物。左下肺肿块根据影像学表现恶性肿瘤的可能性较大。恶性肿瘤既可能是由于ANCA相关间质性肺炎所致，又可能是ANCA相关小血管炎的原因。可在患者小血管炎活动得到控制、一般情况好转后，行CT引导下穿刺进一步明确其性质，并行PET-CT评价全身情况。
转归
予甲基强的松龙(美卓乐)40 mg静脉输液3天，患者体温迅速回复正常；其后口服美卓乐40 mg/日，10天后复查外周血白细胞下降至11.00×109/L，中性粒80.6%，血红蛋白104 g/L，血小板255×109/L；转氨酶、CRP、ESR均降至正常，白蛋白升至正常，尿蛋白微量，尿红细胞转阴。在糖皮质激素治疗基础上，每2～3周间隔应用环磷酰胺0.4～0.6 g静脉输液治疗。
患者一般情况好转，遂行CT引导下经皮肺穿刺，组织病理显示：(左肺下叶)纤维组织中见中分化鳞癌细胞浸润。PET-CT扫描提示左肺下叶后基底段结节符合肺癌表现，胸膜转移不除外，纵隔及肺门淋巴结未见转移征象。患者拒绝手术，遂行射频消融术；术后无不良反应，3周后复查胸部CT显示左下肺肿瘤明显缩小，双肺间质性病变减轻。
最后诊断
ANCA相关小血管炎，ANCA相关间质性肺炎，左下肺鳞状细胞癌：T4N0M0。
专家点评
原发性小血管炎可分为显微镜下型多血管炎(MPA)、韦格纳肉芽肿(WG)和变应性肉芽肿性血管炎(CSS)。ANCA是原发性小血管炎的特异性血清免疫学指标，与疾病的活动相关。发病早期即可阳性，疾病控制后转阴，复发时再呈阳性。因此原发性小血管炎又被称为ANCA相关小血管炎(AAV)。
MPA以累及小血管为主要表现，病变累及肾、肺、皮肤、胃肠道小动脉、微动脉及毛细血管，病理特点为小血管的纤维素样坏死。临床上常呈亚急性起病，发热、咯血、关节肌肉痛，体重减轻及其他全身性血管炎表现。肾脏几乎100%受累，若不治疗可迅速发展为肾功能衰竭。肾外最常见的是肺脏受累，临床表现多种多样。其肺部损害主要表现为弥漫性肺泡出血(DAH)，严重者可发生大咯血，甚至危及生命；肺纤维化在MPA并不少见，容易和特发性间质性肺炎，尤其是特发性肺纤维化混淆，造成误诊和治疗失当，应引起注意。本患者间质性肺炎先于小血管炎确诊10年之久，丧失了治疗的最佳时机，可见对拟诊特发性肺纤维化的患者常规进行ANCA的检查具有重要意义。
血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，防止不可逆损伤。糖皮质激素是治疗血管炎的基础，对于多数活动期坏死性和肉芽肿性血管炎，需要使用中到大剂量激素，少数危重患者常需要大剂量激素冲击(如甲基强的松龙0.5～1.0 g/日，每个疗程3天)。
国内外文献陆续发表了关于血管炎与恶性肿瘤伴发的报道。血管炎临床症状可出现在肿瘤确诊之前、当时或之后。与其他恶性肿瘤相比，淋巴-骨髓增生性疾病(如白血病、淋巴瘤、淋巴肉瘤、多发性骨髓瘤等)伴发血管炎较其他恶性肿瘤更为常见。对于实质肿瘤，常伴发血管炎的肿瘤包括肾癌、前列腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌、宫颈癌等。
常见的临床表现为皮肤紫癜，亦可出现发热、头痛、关节疼痛，腹痛，肺出血、肢端缺血、溃疡，肾功能衰竭等。病理类型以皮肤破碎性白细胞血管炎多见，还可表现为类过敏性紫癜、结节性动脉炎，巨细胞动脉炎。实验室检查血中免疫球蛋白升高，主要成分为IgG，补体可下降。ANCA常为阴性。这些病人对血管炎常规的治疗几乎无反应，但却随肿瘤有效治疗后缓解，肿瘤复发或进展时复发。故有学者认为肿瘤伴发血管炎是副肿瘤综合征表现的一种。另有报道ANCA相关小血管炎患者中恶性肿瘤的发生率明显增加，约为正常人群的6倍；并且恶性肿瘤可能引发小血管炎的活动，但并不影响其治疗效果，本患者应该属于此类情况。