病历资料
患儿，女，12岁，学生。于2010年3月中旬因左下肺感染，在我院住院以中西结合治疗，1周后治愈出院（出院时复查胸部正位片：双肺未见任何异常）。1个月后，因无明显原因的高热，而收住院于靖远煤业公司总医院，后因高热不退而转至兰州大学第二附属医院诊断为左下肺感染,治疗半月（治疗方案不详）后以痊愈出院。本次因咳嗽5天，伴发热1天于2011年3月19日而再次收入我院儿科。查体：T 39.4℃，神志清，精神差，无皮疹，四肢冰凉。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗可闻及少量细湿啰音。心、腹未见异常。胸部X线正位片示：左下肺野见小片状模糊影，余肺纹理增多，心影大小形态如常，膈肌光滑完整。因患儿反复左下肺感染，而且3次均在同一肺叶上，考虑是否为先天畸形，故行胸部CT平扫，肺窗示：左肺下叶前基底段可见片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，其内可见充气的支气管影像，右肺中叶散在斑片状密度增高影，边界模糊，余肺野清晰。纵隔窗示左肺病灶区呈团块高密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影及大血管形态正常。提示：①左肺病变考虑：a.炎症；b.肺不张。②右肺中叶炎症改变。结合病史、辅助检查可排除先天性肺支气管发育不良，考虑合并支原体感染。故前往兰州大学第二附属医院检查，行支气管镜示左下肺有大量脓液，血清MP抗体阳性。故诊断为难治性肺炎支原体肺炎，给予阿奇霉素、头孢他啶静滴1个疗程（5天），热退后第2、3个疗程头孢他啶改为青霉素。共治疗3个疗程。复查无异常后出院。
讨 论
20世纪90年代后，肺炎支原体逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病因。从理论上讲主要以学龄儿童为主，但在临床报道年幼儿、年长儿均有增多趋势。
目前临床上依据MP感染后检查的滴度结果分为5型：①隐形感染：多见于成人或儿童在体检时或其他疾病时，检查滴度MP-IgM呈阳性或1:80以上，而患者无症状。婴幼儿感染MP体后，内产生的特异性抗体低，无临床症状，随年龄增长反复支原体感染，特异性抗体增加，因此出现临床症状，临床上均称为隐性感染。②多次感染：近期感染可引起上下呼吸道症状，以前未查MP-IgM者，发病时滴度可达1:80或1:160以上，应给予大环内酯类药物治疗。③既往感染：通过询问病史可知，2～3个月内曾患MP感染，曾做过MP-IgM检测，此次化验其MP-IgM滴度低于以前检查结果，无临床症状，无需治疗。④再次感染：以前或近期（2～3个月内）患过MP感染，此次检测结果滴度高于前次检测，临床上再次出现症状，应给予大环内酯类药物治疗。⑤混合感染（三重感染），已诊断为MP感染或先后混合其他病原（合并细菌和病毒感染）。
MP感染的影响学表现不典型，主要有以下4种：①以肺门阴影增重为主；②支气管肺炎；③间质性肺炎；④均匀一致的片状影的大叶性肺炎改变。上述改变的相互转变，有一处消散，而另一处出现新的病变，即所谓游走性浸润,有时呈薄薄的云雾状浸润影，亦可有脓腔积液。体征轻而X线改变明显，临床表现又有两个不一致，咳嗽重而肺部体征轻微，体征轻微但胸片阴影显著。
支原体肺炎的治疗方法是首选用大环内脂药物，采取序贯疗法，合并细菌感染者可联合应用青霉素类或头孢类抗生素。
本例患儿历时半年多才确诊，形成误诊的主要原因有：①医师对MP肺炎的流行病学、临床症状及体征缺乏足够认识。②本例患儿属年长儿症状不典型，以发热为主，咳嗽症状较轻无胸部体征。作为一名临床医师必须了解MP肺炎的流行特征及胸片的多样性，对于大叶性肺炎，单纯用青霉素类或头孢类抗生素效果欠佳时，应考虑支原体感染；或单纯应用大环内脂类效果欠佳者，应高度警惕合并细菌感染，应及时行相关病原学检查。因其合并症多，同时应注意肺内及肺外的各种并发症，做到早发现、早诊断、早治疗，早康复。
参考文献
1 袁壮,等.肺炎支原体肺炎的诊治［A］.中国实用儿科杂志,2008,23（8）:561.
2 宋丽君,等.X线胸片呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎409例临床分析.中国实用儿科杂志,2010,25（11）:882.