摘要：目的：通过对感染性心内膜炎的手术及围术期治疗进行总结、分析，找到治疗中的注意事项，并提高手术治疗的成功率。方法：对本院2009年10月至2011年12月期间已经进行的20例感染性心内膜炎患者治疗情况进行总结与分析。结果：急性病例16例（80.0%），亚急性病例1例（5.0%），慢性病例3例（15.0%）。无手术死亡，住院死亡2例（10.0%），分别为消化道大出血、肺部感染，随访15例，时间1月-2年，1例出院2周后出现发热、突发意识障碍，大面积脑梗塞，后自行出院，随访死亡。结论：感染性心内膜炎治疗应兼顾外科手术及内科治疗，重点在于掌握手术时机。
关键词：感染性心内膜炎；手术；围术期治疗
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0026-01
感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis，IE）是一种死亡率较高的心血管系统疾病，临床表现为发病原因多，病情复杂，手术风险大，围术期治疗要求高等特点。武汉大学人民医院心外科自2009年10月到2011年12月治疗感染性心内膜炎20例，获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
本组男性12例，女性8例，年龄16-65岁，急性起病16例，亚急性1例，慢性3例，诱因以上呼吸道感染12例，静脉吸毒史5例，熬夜史1例，无明显诱因2例。临床表现为寒战、高热18例，高热20例，贫血18例，心功能不全20例，中-重度心功能不全13例，无脑梗塞。合并室间隔缺损8例，主动脉瓣二叶畸形4例，风湿性心脏瓣膜病3例，瓣膜置换术后2例，原发性3例。辅助检查中血培养阳性8例，分别为草绿色链球菌5例，嗜血流感杆菌1例，表皮葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌1例；心脏彩超：二尖瓣、主动脉瓣均关闭不全4例，单纯主动脉瓣漏13例，单纯二尖瓣漏3例，多致瓣膜中重度关闭不全，主动脉瓣赘生物16例，二尖瓣赘生物3例；血沉增快15例，血象增高10例。
患者入院后即多次血培养检查，术前据情况给予抗感染、强心、利尿、补充白蛋白、输血等治疗，待血培养阴性、血象正常，体温正常2-3天后接受手术治疗。
所有病例据情况在低温体外循环下行心内膜赘生物清除、瓣膜置换或先天畸形矫治。手术具体流程如下：全麻气管插管静吸复合麻醉，胸骨正中切口，经升主动脉及上、下腔静脉建立体外循环（一般不建议先放置左心引流，可避免强烈的负压吸引将赘生物带入循环中），循环降温（26-28℃）、阻断主动脉，灌注心肌保护液，心外膜冰泥保护，开始心内操作，探查瓣膜及心内膜，重点探查室缺的左室面因为视野问题、容易遗漏，切除病变瓣膜及瓣环组织，取出原置换瓣膜，清除心内膜赘生物，碘伏消毒、清水冲洗。换瓣线间断缝合置换瓣膜，取自体心包片修复心内畸形，试瓣良好，探查无残余漏。
2 结果
无手术死亡，住院死亡2例，1例为术后2周死于消化道大出血，1例术后肺部感染难以控制，死于呼吸、循环衰竭。余18例康复出院，随访15例，时间1月-2年，1例出院2周发热、突发意识障碍，头颅计算机断层扫描（ComputedTomography，CT）提示大面积脑梗塞，后自行出院，随访死亡。
3 讨论
感染性心内膜炎多在器质性心脏病基础上发生，发病前多有明确的诱因。本组病例存在基础心脏疾病17例（占85%)，发病前上呼吸道感染、静脉吸毒等明确诱因18例（占90%)。确诊多依据血培养阳性及心脏彩超发现心内膜赘生物。NETZER等[1]报道感染性心内膜炎患者血培养阳性率约80％，本组20例患者中20人行血培养，阳性8例，血培养阳性率40%，比报道明显偏低，可能与血培养前抗生素治疗等因素相关。本组心脏彩超发现主动脉瓣赘生物16例，二尖瓣赘生物3例（单纯二尖瓣漏2例，二尖瓣合并主动脉瓣漏1例），阳性率为85%。术中发现二尖瓣左房面周围心内膜细密点状赘生物1例，超声未检出，余与超声所见相符。
活动性感染性心内膜炎不断侵蚀瓣膜使其关闭不全、功能障碍，引发严重的心功能不全，增大手术危险性；然而若感染未被控制，术后再感染的危险性高，特别是在人工瓣膜植入后。故感染性心内膜炎的手术时机一直存在争议。OLAISON等[2]报道感染性心内膜炎10天及以上抗生素使用的死亡率均为8.5%，并指出早期手术可保护左心室功能，阻止感染播散，减少抗生素的应用及长时间应用引起的菌群失调。本组病例入院后多选用两联抗生素抗感染治疗，血培养阴性、血象正常、体温正常2-3天即接受手术治疗，手术时间多为入院后7-10天，术后抗生素足量、足疗程抗感染治疗，除出院后发生再感染，赘生物脱落脑梗塞一例，余恢复良好。围术期的辅助治疗对于保证手术效果及促进术后恢复是同等重要的。首要的是抗感染治疗，有阳性血培养结果则据血培养结果选用敏感抗生素治疗，推荐初始两联，无血培养阳性者经验性给药，也是推荐初始两联，本组病例血培养结果革兰阴性菌占大部（7例，占血培养阳性率87%),故推荐经验性用药时针对革兰阴心性菌为主。调整心功能治疗是感染性心内膜炎治疗的难点，术前细菌侵蚀主动脉瓣引起的瓣膜中重度关闭不全导致心肌灌注严重不足、左心室功能严重受损，水钠储留加重右心负担，细菌及毒素侵蚀心肌组织细胞水肿等，药物治疗效果有限，主要是严格限制液体入量，可据中心静脉压评估。辅以利尿、强心，强心多选用静脉制剂（胃肠道水肿），必要时收缩血管提高舒张压增加冠脉灌注。IE术后受损的心功能要恢复正常，扩大的心室要回复原来的大小是个长期的过程。我们的体会是，在心功能恢复到足够好之前，仍需严格限制液体的入量。另外，感染性心内膜炎消耗严重，尚可影响造血及免疫系统，术后必要的白蛋白补充，输血（包括浓缩红细胞、血浆等）、静脉营养是非常有益的。
感染性心内膜炎是一个累及心内膜的全身性疾病，外科手术是关键，它解决了心脏瓣膜的功能障碍、消除了感染源，但随感染性心内膜炎产生的一系列全身病理生理变化仍需内科治疗。
参考文献
[1] NETZER RO，ALTWEGG SC，ZOLLINGER E，et a1．Infective endocarditis determinants of long term outcome[J]．Heart，2002，88(1)：61．66
[2] OLAISON L，PETrERSSON c. Current best practices andguidelines：Indications for durgical intervention in infective endocarditis[J]．Cardiol Clin，2003，21(2)：235-251