摘要：近年来，随着外科学、麻醉学和护理学的不断更新发展及融合，加速康复治疗作为一个新兴的围术期理念越开越受到人们的重视，其可在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，如快通道麻醉等。快通道麻醉作为实施加速康复治疗的重要途径之一，可以采取选择合适的麻醉方法和麻醉药物，术毕尽早气管拔管，缩短机械通气和在监护室停留时间，降低医疗费用的同时促使患者尽早康复等措施加速患者的康复。因此，本文综述了快通道麻醉护理在加速康复治疗中的应用，特别是外科，旨在为外科围术期护理及治疗提供重要参考。
关键词：加速康复治疗；快通道麻醉；外科；应用；综述
加速康复外科（Fast-track surgery，FTS）指采取有循证医学证据的围手术期处理，以达到降低患者围手术的应激反应，促进患者快速康复为目的的一系列优化措施[1]，如快通道麻醉护理，疼痛控制和外科手术方式等。快通道麻醉护理作为加速康复外科治疗的一个十分重要的手段，可通过选择合适的麻醉方法和麻醉药物，术毕尽早气管拔管，缩短机械通气和在监护室停留时间，降低医疗费用的同时促使患者尽早康复等措施实现[2]。针对加速康复外科各种措施的实施，快通道麻醉会随之优化术前治疗，提供最好术中条件，加快麻醉后恢复，避免术后并发症，减低手术应激反应，消除不适，加速术后重建等。同时，优化护理的实施还需要护士及时全面加以监护和管理，注意水电解质、酸碱平衡，促进麻醉后快速、平稳恢复，维持有效术后镇痛等，以最终达到快通道的目的。本文主要围绕加速康复外科中快通道麻醉护理的实施措施及注意事项等展开，具体分述如下。
1 麻醉方法的人性化选择、优化的护理配合是提高围麻醉期安全的保障
控制麻醉深度，预防麻醉并发症，减少麻醉后恢复时间是快通道麻醉实施的核心内容。
1.1麻醉方式的选择因手术方式、基础疾病、所用药物对术中和术后器官功能的影响等而不同。理想的麻醉方式能够延长术后镇痛作用和减少应激引起的器官功能障碍。区域阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉及全麻加硬膜外或区域阻滞麻醉受到临床广泛应用，但有研究显示，硬膜外或区域阻滞麻醉及其镇痛存在一些缺点，如：失败率高、护理要求高、出血和感染的危险等[3]。合理利用各自特点克服单一麻醉不足之处，从而提高麻醉质量，不仅能在围术期维持循环稳定，同时减小了吸入麻醉的不良反应，安全效果更好。
1.2熟悉麻醉基础知识及各种现代化监护仪技术，选择性地使用各种麻醉检查、监测精密仪器设备，如：可视喉镜、纤维支气管镜等，配合快速气管插管有利于减轻麻醉不良反应，减少患者各种应激反应。与气管插管相比，由于喉罩通气道仅刺激咽喉部，而对气道内无直接刺激，因此更适合快通道手术麻醉中的呼吸道管理。同时，选择性的使用喉罩可以减少全麻后咽喉疼痛，气道损伤，降低诱导和苏醒期出现的血流动力学的变化，避免肌松药和拮抗药的使用[4]。
2 完善麻醉前后访视制度，减轻手术、麻醉反应
2.1术前麻醉访视作为麻醉期的基础护理尤为重要，做好手术宣教及术前护理，解除焦虑状态，是减少并发症，增强对疼痛的耐受力，提高麻醉及围手术期工作效率的重要途径。宣教的内容主要包括麻醉和手术方式、围手术期的注意事项，以及其他需要患者配合的医疗行为，让患者成为医疗行为的主体。高效术前访视是提高围术期医疗质量的基础。
2.2麻醉术后随访是快速康复外科的重要环节 术后有计划、有组织的院内早期康复指导，鼓励患者尽快的恢复饮食及下床活动，确定每日康复治疗目标，对患者异常问题做出快速处理。目前，快速康复外科的发展，患者平均住院日明显缩短，术后住院日也随之缩短，术后接受健康教育及指导的机会明显减少，任晖[5]等指出护士电话健康指导可能是解决上述问题的一种有效方式。
3 围麻醉期设定个性化护理措施可以增加舒适度、减轻应激、促进患者快速康复
3.1麻醉前缩短禁食禁水时间，术中积极补充水分 传统手术强调术前12h甚至更长时间禁食，易导致术中及术后血糖过大波动加重应激，长时间禁水不但不会改善内环境，反而会加重应激反应、烦渴等症状[6]。快速康复外科手术提出，术前2h饮用清亮液体不增加胃内容量，口服液体可稀释胃液并刺激胃排空，降低残余的胃液量，术前积极地补充水分可减轻患者的困意、头晕、口渴、低血糖以及术后疲劳和恶心。但是，各种原因引起的胃排空时间延长，胃内积存大量胃液或空气，容易引起反流。全麻诱导时因患者意识消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可发生误吸，要求整个麻醉过程护士根据个体需求采取护理措施，配合麻醉医生及时发现异常情况，避免误吸的发生。
3.2麻醉中采取综合性保暖措施，防止低体温并发症 低温可导致应激反应，引起凝血功能异常，不利于术后康复，及早发现、预防及治疗全麻术后低体温，对减少麻醉术后并发症有重要的意义。术中低体温是麻醉损害了机体体温调节机制，手术室温度过低以及静脉输注大量低温液体共同作用的结果[7]。有效的护理手段包括：控制室温29℃，术中持续动态体温监测，加温静脉输液、输血，温盐水冲洗伤口等。研究结果显示，实施护理干预措施可以降低术中浅低温发生，从而降低切口感染率[8]。
3.3麻醉术后合理留置引流管及早期拔管 快速康复外科主张在腹部外科择期手术时不常规留置胃管，结肠癌术后24h建议不留置尿管，不使用或少使用腹腔引流管[9]。Bretagnol[10]等发现，结直肠癌切除术未放置引流管患者术后吻合口瘘的发生率与常规组对照比较没有明显增高。但是，不放置引流管会引起出血、感染、吻合口及伤口的张力增加，影响愈合，护士密切观察局部伤口情况及生命体征变化等，发现异常情况及时上报，果断处理，积极配合抢救。
4 麻醉术后恢复期优化护理措施和高效术后镇痛，有效减少应激，促进患者快速康复
4.1术后气管插管早期拔管是快通道麻醉必不可少的部分，早期气管拔管对高血压的发生率、血流动力学及患者应激性等方面影响很小，明显减少术后并发症的发生，有研究显示快通道患者90%以上能在短时间内拔管[11]。然而，术后早复苏、早拔管患者出现呼吸抑制，低氧血症，二次复插管的危险，也增加了术后护理的难度。制定科学有效的麻醉复苏期护理方案，通过有效的护理干预而非药物促醒手段进行围手术期护理，减少全麻苏醒期的各种并发症的发生，随时调整治疗和护理流程。
4.2制定完善、有效的术后镇痛护理流程与管理制度，护士参与患者疼痛管理。术前麻醉护士或麻醉医生应向患者及家属详细介绍术后镇痛的方法和安全性及优缺点，为患者选择最佳的镇痛方法。多模式镇痛效果优于单一用药镇痛，副作用的发生也明显降低[12]，促进患者快速康复。加强恢复期患者的护理将有利于减少麻醉意外及麻醉死亡的发生。
5 展望
虽然外科界关于快速康复的内涵和延伸仍然存在着分歧，但是正是争议和讨论才使得快速康复外科能够不断地被丰富与发展。快速康复中的人性化护理符合现代医学倡导的"以人为中心"的护理理念，在进一步保障患者安全的同时提升了护理质量。虽然迄今为止尚未有内容详尽和可操作性强的快通道麻醉及其护理技术标准，但可确定的是外科手术患者通过采用快通道麻醉技术和优化护理措施可加快患者从手术创伤中的恢复，增加患者的满意度。同时，快通道麻醉技术对围手术期护士要求较高，只有加强对相关理论知识的学习，对各项工作做出全面系统的安排，使整个环节紧密相连，才能配合手术及麻醉的整个过程顺利完成[13]。围麻醉期护理的好坏直接影响患者能否快速康复，完善的诊疗制度是快速康复外科成功的重要前提，优化的护理措施是快速康复外科实施的重要手段。所以，快速康复外科的发展需要外科医生、麻醉医生、护士以及患者和家属等积极参与、大胆探索、不断进步，可以预料的是快通道麻醉及其优化护理在快速康复外科临床运行中起着推动作用，其发展前景乐观，相关专业化培训和规范内容的制定及落实有待进一步的研究探讨。
参考文献：
[1]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome [J].Am J Surg，2002，183（6）：630.
[2]彭亮明，等.超快通道麻醉在小儿心脏直视手术中的应用[J].实用医学杂志，2011，27，（7）：1259-1261.
[3]Rigg LR，Jamrozikk，Myles PS，et al.Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery：a randomized trial[J].lancet，2002，359（9314）：1276-1282.
[4]毕艳琳.门诊手术麻醉新进展[J].外国医学麻醉学与复苏分册，2000，21（4）：27-229.
[5]任晖，李明子，丁玥，等.出院后健康指导对胃癌手术患者期康复的影响[J].中华护理杂志， 2010，9，45（9）：773-776.
[6]邓硕曾.术前禁食固体与透明液体应区别对待[J].临床麻醉学杂志，2000，16（6）：275.
[7]刘小颖，吴新民.围术期低体温[J].中华麻醉学杂志，2003，23（9）：712-713.
[8]白晓霞，李福宣.老年患者手术中保暖对切口愈合的影响[J].临床护理杂志，2008，87（4）：17-18.
[9]Lewis SL，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus，"nilby mouth"， after gastrointestinal surgery：systematic review and nata-analysis of controlled trials [J].BMJ，2001，323（7316）：773-776.
[10]Kehlet H， Dahl JB. Anaesthesia，surgerg and challenges in postoperative recovery [J].Lancet，2003，362（9399）：1921-1928.
[11]周长平，吴振玲，张传豹.剖胸手术快通道麻醉临床资料分析[J].安徽医学，2010，31（9）：1097-1098.
[12]李岳振，叶西就.硬膜外和静脉联合镇痛用于术后镇痛的观察[J].中国疼痛医学杂志，2008，14（4）： 253-254.
[13]郭尚耘，许乐.原位心脏移植的手术配合[J].中华护理杂志，2002，37（2）：145.
编辑/哈涛