对照组，40例），A组采用IMRT联合DN方案（多西他赛联合奈达铂方案）同期化疗治疗，而B组采用常规放疗联合DN方案同期化疗治疗。统计两组的临床疗效、早期不良反应、晚期不良反应，利用x2检验分析相关数据。 结果 两组临床疗效的差异无统计学意义（P>0.05）。在早期不良反应中，口腔黏膜炎在两组的发病率均为100%，Ⅲ度口腔黏膜炎、贫血和白细胞减少的发病率在A组中明显比B组少（P<0.05）；在晚期不良反应中，口干反应、张口困难、黏膜损伤的发病率在A组中明显低于B组（P<0.05）。 结论 IMRT联合同期化疗治疗局部晚期鼻咽癌可以减少早期不良反应和晚期不良反应的发病率。
[关键词] 鼻咽癌；调强适形放射治疗；多西他赛；奈达铂
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）14-159-04
Observation of curative effect of intensity modulated radiation therapy combined with concurrent chemotherapy in the treatment of locally terminal nasopharynx cancer
HUANG Ruiwen FENG Qing KE Liuyang LI Nengping LIANG Wensheng
Guangdong Agribusiness Central Hospital， Zhanjiang 524002， China
[Abstract] Objective To explore the curative effect of intensity modulated radiation therapy （IMRT）. Methods Patients with locally terminal nasopharynx cancer who were admitted to our hospital from February 2011 to February 2014 were divided to A group （experimental group， 46 patients） and B group （control group， 40 patients）. A group was treated with IMRT and DN （Docetaxel and Nedaplatin） combined with concurrent chemotherapy， and the B group was treated with conventional chemotherapy and DN combined with concurrent chemotherapy. The curative effect， early adverse reactions， advanced adverse reactions of two groups were collected， and the data was analyzed with Chi-square test. Results The difference in curative effect of two groups was not great （P>0.05）. In the aspect of early adverse reactions， the mobility of oral mucositis of two groups was 100%. The mobility of Ⅲ level oral mucositis， anemia and leukopenia of A group was significantly lower than that of B group （P<0.05）. In the aspect of advanced adverse reactions， the mobility of dry mouth， difficulty in opening mouth and mucosa damage of A group was significantly lower than that of B group （P<0.05）. Conclusion IMRT combined with concurrent chemotherapy in the treatment of locally terminal nasopharynx cancer can lower the mobility of early adverse reactions and advanced adverse reactions.
[Key words] Nasopharynx cancer； IMRT； Docetaxel； Nedaplatin
鼻咽癌是发病率最高的耳鼻咽喉恶性肿瘤[1]，然而鼻咽部位较为隐蔽且鼻咽癌临床症状表现多样化，很多患者初治时时已属Ⅲ～Ⅳb期。目前放疗是鼻咽癌的首选治疗方法，但是对于局部晚期鼻咽癌患者而言，由于远处转移等原因从而造成单纯放疗的效果较差[2]，本科室把调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）联合DN方案同期化疗治疗局部晚期鼻咽癌患者取得良
好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
初治局部晚期鼻咽癌患者86例选取在2011年2月～2014年2月间，均是本院收治患者。所有患者均符合以下标准：（1）经病理检查证实为鼻咽癌，2008年广州分期均为Ⅲ期、Ⅳa期；（2）病理类型为非角化癌或未分化癌；（3）未接受过化疗、放射治疗、外科手术治疗及免疫治疗；（4）患者为非妊娠女性和男性，年龄30～67岁（中位年龄为44岁）；
表1 各组的临床疗效结果[n（%）]
组别n治疗后的时间
治疗结束3个月6个月12个月
A组46
CR 31（67.39）44（95.65）44（95.65）43（93.48）
PR 11（23.91） 1（2.17） 2（4.35）2（4.35）
SD 4（8.70） 1（2.17）01（2.17）
PD 0000
RR 42（91.30）45（97.82）46（100.00）45（97.82）
DCR 46（100.00） 46（100.00）46（100.00） 46（100.00）
B组40
CR 26（65.00）34（85.00）35（87.5）35（87.5）
PR 10（25.00） 5（12.50） 3（7.50） 4（10.00）
SD 4（10.00） 1（2.50） 2（5.00） 1（2.50）
PD 0000
RR 36（90.00）39（97.50）38（95.00）39（97.50）
DCR 40（100.00） 40（100.00） 40（100.00） 40（100.00）
（5）全身功能状态评分（ECOG）0～2分，KPS 评分>70 分；白细胞>4.0×109/L，PLT>100×109/L，Hb>100g/L，肝肾功能正常，心电图基本正常，无明确的放化疗禁忌证。（6）研究经本院伦理委员会批准和患者均签署知情同意书后，按随机原则把患者分为A组（实验组，46例）和B组（对照组，40例）。肿瘤分期、病理类型、年龄等一般临床资料在两组间的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
实验组：患者接受IMRT，鼻咽癌原发灶肿瘤靶区（GTVnx）、转移淋巴结靶、亚临床高危区和预防照射区的的靶区剂量分别为66～75Gy、60～70Gy、 60～64Gy和50～60Gy，分割治疗一般30～33次，根据处方剂量和危及器官（脊髓、脑干、腮腺、视神经、垂体、颞叶、晶体、颞颌关节等）的剂量限制，勾画出初步方案后，经全科室讨论制定出最恰当的计划后实施治疗。每天放疗1次，每周5次，疗程为6～7周。
对照组：采用常规放疗，利用模拟定位机定位， 面罩固定头颈肩部，面颈联合野照射及下颈部切线野的剂量为（36～40）Gy/4周。面颈分野（放疗时根据病变侵犯范围改为耳前野、鼻前野或耳后野等）的总剂量为（65～75）Gy/7周。颈部改垂直野及局部小野，使颈部淋巴结转移灶剂量达（60～70）Gy/7周，颈部预防剂量（50～56）Gy/6周。
两组化疗时间点、药物和药物剂量均相同，化疗给药时间均在放疗的第1、22、43天，药物为多西他赛（60mg/m2 d1）和奈达铂（80 mg/m2 d1）即DN方案。在多西他赛化疗前、中、后共3d给予地塞米松7.5 mg口服，1次/12 h，以预防多西他赛可能引起的血管水肿反应。
1.3 评价标准
根据患者情况选择复查鼻咽 + 颈部MRI、全身同位素骨扫描等来评价治疗结束后3、6、12个月的疗效，评价标准参照WHO制定的实体瘤客观疗效 （RECIST1.0 ），即把疗效分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（ partial response，PR）、稳定（ stability of disease，SD）和进展（progress of disease，PD）。CR+PR为有效（response rate，RR），CR+PR+SD为疾病控制（disease control rate，DCR）。统计口腔黏膜炎、消化道反应、贫血、白细胞减少等早期不良反应。在治疗结束后3个月时，记录口干反应、张口困难等晚期不良反应。不良反应的评价标准参考美国国立癌症中心-常见毒性标准（NCI-CTC 3.0版）。末次随访时间为2015年2月。
1.4 统计学分析
统计软件为SPSS17.0，计数数据采用绝对值表示，采用x2检验分析计数数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组的临床疗效情况
所有患者均完成放化疗，各组的临床疗效均可以评价， A组的CR在治疗结束3个月时比B组高出10.65%，两组间的临床疗效差异在任何时间段均没有统计学意义（P>0.05）。各组的临床疗效情况见表1。
表2 早期不良反应统计结果[n（%）]
不良反应类型A组（n=46） B组（n=40）P
Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级 Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级
口腔黏膜炎23（50.00）①23（50.00）① 7（17.50）33（82.50）<0.05
消化道反应38（82.61） 0 34（85.00）3（7.50）>0.05
贫血15（32.61）①1（2.17） 26（65.00）0<0.05
白细胞减少10（21.74）①0 17（42.50）0<0.05
肝功能异常9（19.57）0 12（30.00）1（2.25）>0.05
疲劳35（76.09）0 36（90.00）0>0.05
注：与B组同指标比较，①P<0.05
表3 晚期不良反应结果[n（%）]
不良反应类型A组（n=46） B组（n=40）P
Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级 Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级
口干反应30（65.22）2（4.35） 30（75.00）5（12.5）<0.05
张口困难16（34.78）0（0） 22（55.00）1（2.50）<0.05
黏膜损伤22（47.83）0（0） 28（70.00）1（2.50）<0.05
皮肤反应32（69.57）0（0） 29（72.50）0（0）>0.05
2.2 各组出现的早期不良反应情况
所有患者均有不良反应出现，但未见Ⅳ级以上表现，而且处理后均不影响治疗进度。口腔黏膜炎、贫血、白细胞减少的发生率差异在两组间有统计学意义（P<0.05）。各组早期不良反应情况见表2。
2.3 各组出现的晚期不良反应情况
在晚期不良反应中，口干反应、张口困难、黏膜损伤的发病率差异在两组间有统计学意义（P<0.05），结果见表3。
3 讨论
表1显示，两种方案的临床疗效差别不明显，这和张小红等[3]报道的类似，但也有报道IMRT的局部控制率比常规放疗高[4]，之所以出现上述现象其原因可能与各个地区鼻咽癌的生物学行为及治疗反应性有较大差异有关[2]。值得一提的是，A组CR的比率均比对照组高，提示IMRT在一定程度上可以提高临床疗效。
口腔黏膜炎的发病率在两组均为100%，其原因可能与两组均为放疗同期化疗，而化疗药物可以影响增殖活跃的黏膜组织，干扰其成长、成熟及分化，从而造成口腔黏膜红肿、溃疡，同时射线也会损伤成熟的上皮细胞有关[5]。表2显示，A组口腔黏膜炎的症状明显比B组轻，这可能与IMRT能使鼻咽癌的各靶区达到很好的剂量分布，从而降低周围器官的照射剂量有关[6]。贫血及白细胞减少的发生率在A组明显比B组少，这可能与IMRT可以使脑干、脊髓等器官受照剂量均明显低于其耐受剂量有关[7]。
表3显示，A组有口干反应的患者明显比B组少（P<0.05），这可能与口干的程度与唾液腺受照体积和剂量密切相关，而在常规放疗中，双侧唾液腺往往受到高剂量的照射而造成其功能损伤，但在IMRT中可以有效避免上述现象的出现有关[8]。张口困难的发病率在两组的差异也有统计学意义（P<0.05），其原因可能与IMRT可以明显减少皮肤、皮下及肌肉软组织的照射剂量，从而造成大部分只有轻度皮肤及颈部软组织晚期不良反应，所以颈部组织纤维化而引起的后组颅神经损伤也明显减少有关[9]。黏膜损伤在A组的发病率之所以比B组低可能是因为B组放疗的时间较长或剂量较大造成的[10]。值得一提的是，鼻咽癌IMRT的靶区和危及器官之间的剂量梯度比较陡峭，随着照射剂量的增加，如果出现误差，其不良后果远比常规放疗大得多[11]，这应引起临床医生的注意。
综上所述，IMRT适形调强放疗联合同期化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效不但明确，而且可以减轻或减少早、晚期不良反应，值得推荐。
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（收稿日期：2015-03-20）