记得一次会上,一名社区卫生服务中心主任对记者说,她一定不让他的孩子再从事社区医疗。我问他,“为什么?”
她告诉记者说,“社区医生不仅工资低,社会地位也低,最关键的是,在老百姓的印象里,社区医生就是诊疗水平差的医生,只有不能进大医院的医生,才会到社区医院,很打击社区医生的积极性,我可不想让孩子在这种环境下工作。”
其实,当听到这样的话时,不仅社区医生颓废,作为专门报道社区医疗的行业媒体记者,都顿时觉得工作没有了意思。因为每个人都希望得到认可,特别是救死扶伤的医生,不需要患者说谢谢,需要的仅仅是一种认可。
然而,在日前召开的2010年海峡两岸四地全科/家庭医学学术大会上,记者找寻到了鼓足社区医生干劲的话语。卫生部应急办主任、中国医师协会全科医师分会会长梁万年指出,社区医疗之所以没有获得老百姓认可,源于社区卫生服务没有成为医疗行业的拳头产品。其实,社区医疗卫生服务具有大医院所不具备的独特竞争力,在社区医师岗位的工作人员应正确认识自己的优势。社区医务人员既不是什么都做不好的万金油医生,也不是从事公共卫生的防爆人员,社区医生应该是患者基本医疗的服务者和居民个体化健康教育的管理者,只有这样社区医疗才能实现差异化医疗卫生服务。惟其如此,才能得到老百姓认可,进而体现自身价值。
那么,要实现这些,社区医务人员该如何体现差异化服务?差异化服务又会给社区卫生发展带来怎样的改变呢?
竞争力1提供契约式的连续性服务
如果说大医院医生看的是一个人特定时段的疾病,那么社区医生所看的就是一个人一生的健康状况。
在美国,孩子出生就要找到自己的家庭医生,为其建立健康档案,包括出生时体重和身体状况,这便是医生与患者建立的契约合同。梁万年指出,契约式的连续性服务是社区医疗差异化服务的核心。居民的生活习惯、既往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归,所有的健康信息,管辖他们的社区医务人员几乎都晓得。社区医生会随时掌握居民的健康信息,依据每个人成长阶段的健康情况,提供不一样的健康服务,此种服务相伴居民一生,这就是社区卫生服务的连续性。
华中科技大学医药卫生管理学院姚岚教授表示,医疗服务的连续性强调的是对一个人一生健康状况的关注,大医院医生只会关注患者生病的一个阶段,他们只是让患者摆脱生命危险,但社区医生会关注患者的康复和预防保健等。
例如,高血压患者,急性高血压需要到大医院进行就诊,社区医疗难以控制病情发展;但当患者症状缓解之后就需要出院,大医院的医生很难完成随访。高血压的病程长,可能伴随患者一辈子,社区医生就要在此过程中提供连续性服务,长期跟踪服务,对患者进行系统化的管理,将患者的血压值控制到合理的范围内。
中国社区卫生协会副秘书长王炜指出,“全科医生与患者接触时间长,联系紧密,可以对患者进行系统化管理,可以管理社区内一名高血压患者5年、10年,甚至到患者的死亡教育。”
竞争力2细致入微的照顾性医疗服务
因社区医师是离居民最近的医务工作者,所以社区的全科医生不仅能为患者提供医疗服务,还能提供有利于患者健康的医疗、预防、心理、康复等医疗照顾服务,这一优势是大医院所无法比拟的。特别是针对行动不便的患者,这一优势尤为突出。华中科技大学公共卫生学院卢祖洵教授认为,照顾性医疗服务不仅减轻了住院给患者心理和精神上的压力,而且在不改变生活环境和习惯的同时,仍可使患者得到良好的治疗和护理。
王炜也表示,服务能力对社区而言,可能比技术能力更为重要,社区卫生服务机构提供的康复、心理疏导、临终关怀等服务都是照顾性医疗服务的体现,也是当下老百姓最为需要的服务。
北京德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤举例,不少老年人都患有不同程度的慢性非传染性疾病,但由于其行动不便,大医院不仅距离远,且患者多,所以他们会选择在社区卫生服务中心接受家庭病床的服务。对于一些重病如癌症晚期患者,已经确诊患者治疗无望,大医院由于床位等资源紧张无法接收,这时患者可以在社区医疗机构享受临终关怀和接受基本医疗服务,这些都是大医院所无法比拟的。
竞争力3以健康为中心的服务宗旨
复旦大学公共卫生管理学院胡善联教授介绍说,社区医疗机构和大医院不应该是“天敌”,应该是“朋友”,因为二者在医疗服务上的分工非常明确,且需要相互协作。
在美国,政府规定大医院要被15分钟社区医疗服务圈包围,才能构成最基本的医疗服务链条。大医院的工作核心是“治已病”,社区医院的优势是“治未病”,也正是因为两家医疗机构提供了差异性医疗服务,才同样得到患者的认同,成为医疗服务链条中的伙伴。
“特别是现阶段,人类的疾病谱随着生活水平的提高有所转变,由传染病转向慢性非传染性疾病,而慢性非传染性疾病可以通过早期预防进行干预。”
卢祖洵指出,中国人的习惯是没有症状不去医院,而慢性非传染性疾病相对其他疾病症状不明显,一般不会有人主动去大医院检查这些项目,就连常规的体检都没有涉及这些项目,大医院的医生要接触到这类患者难上加难,只有到最后发生卒中或是心梗时医生才会见到患者,但这时患者要承担的经济成本和身体上的疼痛要增加数倍。而社区医生正是离居民最近的医务人员,他们可以通过健康管理,让居民提前预防疾病,通过生活方式干预,做到让居民不得病。例如,社区医务人员通过控制患者饮食,降压、降胆固醇等,都能较好地预防卒中或心梗的发生。
首都医科大学公共卫生与家庭医学学院崔树起教授说,很多人认为社区医务人员比不上大医院医生诊疗水平,有病就要去大医院,岂不知如果不得病不是更好!社区医务人员根据整理居民健康资料提前发现潜在病人,主动联系他们,并积极开展健康和疾病预防教育,从而防止他们患病。而不是等到病情严重了,千里寻医去治疗。这便是老百姓最需要的,也是最省钱的健康管理方式。
竞争力4以家庭为单位的管理模式
王炜指出,目前到社区就诊的患者以老年人居多,社区医生会为老人建立健康档案,并通过访视建立家庭健康档案,逐渐了解老人身边人的健康状况、了解家庭中有无遗传学方面的问题,从而完成为一个人服务到为全家人服务,从为一代人服务到为全家几代人服务的转变。当流感季节到来,社区医生在为60岁以上老人注射流感疫苗的同时,可以关心老人的5岁的孙子是否打过疫苗,可以通过为5岁孩子的健康管理,了解和帮助孩子的父母解决健康问题。这样通过为一个老人的服务,服务于整个家庭,不仅是社区医生的工作内容,更是全科医学的工作思维模式。
此外,人生的各个阶段,从婚育咨询开始,经过孕期、产期、新生儿期、婴幼儿期、儿少期、青春期、中年期、老年期直至濒死期,都可覆盖在全科医疗服务之下;当患者去世后,社区医生还要顾及其家属居丧期的保健,乃至某些遗传危险因素和疾病的持续性监测问题,这也是将为一代人服务延续到为几代人服务,只有这样才能扩展到为所辖的全体居民服务。
“社区医生只有在社区、家庭的原始背景上才能真实、全面地把握患者的问题性质和类型。只有以家庭为单位、社区为范围,才能更有效地认识和解决患者的健康问题,从而分析所辖居民整体的健康情况,并用最少的资源解决最多的问题。”王炜说,“如果在一个群体内,高血压、高血脂或糖尿病高发,社区医师应考虑用哪种方式干预更为有效,能把危险因素降低,最终提高整个人群的身体健康。”
竞争力5符合群众需求的适宜技术
“从技术层面来说,社区医院与综合医院所承担的医疗服务是不一样的,大医院治疗的是疑难杂症,是无法预防并已经威胁患者生命的疾病。而社区医院承担的是基本医疗服务,诊治的是常见病、多发病。”王炜指出,全科医学的概念中就提到“以百姓的基本医疗需求为导向”,即向他们提供物美价廉的医疗服务。
“现阶段,大医院人满为患,大病小病都去大医院,老百姓认为社区医生诊疗水平差。试想,如果社区医生也像大医院医生一样只针对一个病种进行深入挖掘,当患者病情复杂难以判断的时候,就无法指导患者到相应专科就诊,所以我们的社区医生既要向患者提供基本医疗服务,又要增强甄别疾病的能力。如果仅仅是感冒或者是肠炎,就可以在社区医院治疗;如果患者是肿瘤、心梗等病症,社区医生甄别后就要上转到大医院相应的科室,这就是大医院无法提供的医疗需求。”王炜如是说。
这便要求社区医生不仅要有提供基本医疗服务的能力,还要有疾病诊断能力,承担起“健康守门人”的职责,将患者分门别类地介绍到不同级别的医疗机构,甚至是介绍给大医院的某个医生,告知患者这个医生是治疗这类疾病的权威,而不是让患者摸不着头脑地去看病,一个感冒也要到大医院排上一天,做完核磁做CT,最后只开一点儿药。首都医科大学公共卫生学院顾湲教授如是表示。
竞争力6以人为本的服务理念
梁万年指出,全科医学的优势除了适宜的技术、贴心的服务外,还应从其岗位特性去看。全科医学其实也是临床医学学科,更是一门综合性的临床医学学科,不仅涉及到内、外、妇、儿等临床医学学科,也涉及到社会医学、社区医学、行为医学、预防医学、流行病学、医学伦理学、医学哲学等医学学科。很多人对全科医学、全科医生有很深的误解,认为内外妇儿多个学科知识和技术集合起来就是全科医学。其实全科医学有着自己独特的理论基础,那就是“以人为本”。
社区的全科医生不仅是“管病”,更重要的是“管得病的人”,全科医生先看人后看病。王炜指出,当患者来到社区,社区医师首先需要判断是急诊还是非急诊,其次需要明确是生理性疾病、机体性疾病,还是心理性疾病,把这些问题厘清后,医师才开始管理这名患者。
假如一名患者告诉医生他夜不能眠已经一周多了,可能大医院精神科的医生会给患者开一些安眠药,但社区医生会分析这个患者是不是因为搬了家,或者是工作压力等一系列问题,不会直接给患者开药。最终这名患者告诉医生他是因为刚刚搬家,新家离火车道很近。社区医生就可以通过开药和睡觉带耳塞等方式帮助患者尽快适应新的环境,而不是只用药物进行干预。
□延伸
差异化服务 让社区医疗回归本位
现阶段,很多社区医疗机构都在抱怨吸引不来患者,门诊量低,医务人员待遇低,很难维持机构运营等问题,但实际上致使这些问题出现的主要因素是:社区医疗没有形成自己的拳头产品。梁万年指出,社区医疗机构不是要和大医院比技术,而是要比功能。大医院有大医院的优势——高精尖技术,社区医疗机构也具有自己的竞争力——健康管理,不能拿着自己的短板去和别人的长板拼。
“从医疗服务体系构建来看,大医院负责诊治疑难杂症,社区医疗机构承担基本医疗、疾病预防、康复保健等工作。大医院的优势仅仅是诊病,并不能帮助居民预防疾病和做好康复工作,这就是社区医疗机构高于大医院的优势所在。要看到自身的长处,社区医疗机构有很多其他医疗机构无法比拟的优势,我们不要摒弃自身的优势,一味追求自身难以提高的能力。”梁万年表示。
杭州师范大学副校长、杭州师范大学医学院院长郭清认为,只有建立起社区医疗独有的医疗服务模式,才能让老百姓真正的认可社区医疗,不能总让老百姓认为社区医疗机构就是低于大医院的医疗机构,正确的概念是社区医疗机构是有别于大医院的医疗机构,提供的医疗服务也是有别于大医院的。
以上的六大优势正是社区医疗有别与大医院的核心竞争力,是帮助社区医疗找回本位的法宝,是让老百姓最终认可社区医疗服务的法宝。
□观点
全科医学不能仅仅停留在一个点上或者一个面上,否则全科医学发展就可能被其他学科所覆盖,更何况现阶段整合医学的发展非常迅速,整合医学发展的体系和思路很多层面上,哲学思维上,很像全科医学,对此大家必须要对全科医学有清醒的认识,全科医学不仅是临床学科,还是临床二级学科,是完全不同于整合医学的概念,绝对不是公共卫生领域的学科。
——梁万年
目前,从小的层面上来看,虽然大医院的门诊量和社区的门诊量形成明显的对比,但是从长远的角度来看,社区医疗和大医院医疗应该是分工不同、目标定位不同而相互协作的关系。
——姚岚
专科医生是按人的系统、器官,甚至是DNA的层面,把人分成若干专业,进行诊疗,属纵深发展。而全科医生的专业知识面宽,是在一定深度上横向发展。
——王炜
社区医疗和大医院应该说各有各的特点,在国外很多大医院林立的地区也有不少小医院、诊所,他们大多侧重居民的疾病预防、健康咨询,正是因为它们提供了和大医院有差异性的医疗服务,所以同样得到病人的认同。
——胡善联
居民的健康是社区医疗的重要责任,作为社区居民的“健康守门人”,社区医疗人员专业上可能不要求有大医院医生那么精,但必须在耐心、知识面、沟通技巧等方面做得更好。
——崔树起
只有落实到行动上,以健康为中心,才能真正成为社区医疗机构的优势,只把核心竞争力当做口号挂在嘴上是无法吸引病人的。
——卢祖洵