摘要：目的：观察严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床变化，总结其护理措施和注意事项。方法： 选择2012年5月～2013年10月我院收治的严重胸部创伤并发ARDS患者32例，按照患者的病情状况进行分期，所有患者均进行呼气末正压通气（PEEP），根据病情和分期的不同给予相应的护理措施。观察患者的临床转归。结果：入选的38例患者中死亡6例，病死率为15.79%，治愈26例，治愈率为84.21%。结论：积极正确的护理措施是严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征患者抢救成功的重要条件。
关键词：严重胸部创伤；急性呼吸窘迫；综合征护理【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0117-02
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指肺内、外的严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上。创伤、感染和休克是发生ARDS的三大主要诱因，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。严重胸部创伤并发ARDS是临床上常见的危及生命的严重并发症。有研究发现，严重肺挫伤是ARDS的原发病，如果处理不当，易演变为ARDS，死亡率可达2/3左右。早期有效防治是治疗ARDS的关键。有研究报道，严重胸外伤并发ARDS多发生在24 h以内，临床上须提高警惕，严密观察。ARDS发生早期采取及时有效的抢救措施，如早期切开气管、呼吸机辅助呼吸等均可明显降低ARDS的发病率和提高其治愈率。近年来由于缺氧导致的呼吸衰竭致死的患者已明显减少，ARDS的主要死因已成为多器官衰竭。临床上对于严重胸部创伤并发ARDS患者除必要的药物治疗外，在发病早期给予有效的临床观察及护理也尤为重要，我科2012年5月～2013年10月共收治32例重症胸部创伤并发ARDS患者，取得了良好的护理效果，现报道如下。
1临床资料
1.132例中男22倒，女10例；年龄18-62岁，平均41.2岁；交通伤16倒，刀刺伤8例，挤压伤6例.爆炸伤1例，电锯伤l例；多发肋骨骨折22例.血气胸18例，肺挫伤20例，支气管断裂5例.膈肌破裂4例，心脏大血管损伤6例，合并腹部脏器破裂、颅脑损伤、骨折14倒，休克16倒；32例中急行胸腔、腹腔、颅脑、骨骼手术的共20例（62"5%），入院后并发肺部感染9例。
1.2临床观察密切监测入选患者的动脉血气分析，保持呼吸道通畅，24 h内给予呼吸机行机械通气，使用2～12 d，平均（7.2～1.9）d。本组入选患者均采用呼气末正压（PEEP）通气，潮气量为10～15 ml/kg，压力为5～10 cmHO，参照患者的动脉血气分析结果实时调整吸入氧分数（FiOz）、PEEP及其他呼吸机的指标。每例同时给予补充液体、控制感染等对症支持治疗措施。
1.3结果：入选的32例患者中死亡6例，病死率为15.79%，其中死于重症颅脑损伤1例，多器官功能能衰竭5例。治愈26例，治愈率为84.21%。
2护理
2.1心理护理：严重胸部创伤多伴有多发伤，患者常常伴有恐惧、烦躁不安、精神紧张等心理变化，抢救的同时需要加强患者的心理护理和疏导。在进行人工气道辅助呼吸中，主管护士要注意细致、耐心、准确地把握患者通过体态语言所传递出来的信息，用温和的语言，和蔼的态度做好治疗护理前的解释工作，争取家属和患者的支持，增加他们的信心与安全感，从而减少恐惧与焦虑，主动和积极地配合医院的治疗与护理工作。
2.2基础护理：严重胸部创伤并发ARDS患者一般取平卧位，头偏向一侧，以避免气管插管漏气和松脱。注意加强皮肤和口腔护理，保持干燥清洁；维持病房内空气流通，每日紫外线消毒2次。
2.3吸道的湿化和吸痰：保持呼吸道畅通、解除气道阻塞，是抢救ARDS的重要措施之一。由于气管插管和气管切开，改变了正常的呼吸生理功能，失去了对外界空气的加温、加湿和净化作用，外界空气直接进入气管到达肺泡粘膜，使其干燥、充血、分泌物蓄积；另外，气道内分泌物相对不易排出，积存在肺部小气管里导致肺不张和继发肺部感染。因此。应定时呼吸道湿化和吸痰。我们采用以下三种方法进行呼吸道湿化：（1）超声湿化，将庆大霉素8万u，a一糜蛋白酶10mg，地塞米松5 mg加入生理盐水30 d中进行超声雾化吸入，每次30 min，每日3-4次；（2）直接滴入湿化液，我们用菌必治1.0加生理盐水250血气管内滴注，10一12滴/min，24 h内滴入量成人不少于250 m1，以痰液稀释能咯出或吸出为原则，这样既可以湿化痰液，又可以预防肺部感染：（3）加温湿化。使用呼吸机时，将蒸馏水加入湿化罐内，用呼吸机加温进行湿化。吸痰时动作要轻、迅速，以免损伤呼吸道牯膜，吸痰前后给予纯氧10 min，以减少由于吸痰引起的缺氧，以免加重ARDs。同时注意观察痰液的性质、量及颜色，每次吸痰时间以10-15min为宜。
2.4加强营养支持。由于严重胸部创伤并发ARDS患者处于高代谢状态，消耗增加，抵抗力降低，故应尽早给予营养支持。其中首选经胃肠道补充营养，这不仅可以防止静脉营养不足与并发症。同时还能起到保护胃肠道黏膜、防止应激性溃疡和肠道细菌移位的作用。胃管可在患者的气管插管取出后拔除，之后可通过个体化、多样化及少量多餐的形式给予患者高蛋白、易消化的半流质饮食，以增进热量，刺激患者的食欲。
2.5防止感染：对此类患者要积极防治肺部感染.以免加重ARDS呼吸道的管理对防止肺部感染非常重要。一定需勤翻身、叩背、湿化、吸痰。因入侵性置管（胸腔闭式引流管、气管插管等）时间长，在护理操作过程中，要严格无菌技术操作，预防各环节的感染。本组肺部感染9例，占28.1%，可能与呼吸道管理有关。对已有肺部感染者，根据细菌培养和药敏试验选用高度敏感的抗生素，大剂量联合使用。同时做好口腔、皮肤、泌尿道的护理。
3小结
严重胸部创伤并发ARDS的患者其早期症状与体症常不明显，如果患者出现典型的症状与体症常常已属中晚期，患者的预后一般不好。因此，对严重胸部创伤的患者均应按ARDS的高危者进行观察、治疗和护理，提高医护人员对患者可能发生ARDS危险的警惕性。如果收治的严重胸部创伤患者出现过度呼吸，尤其在循环稳定后，患者仍有呼吸增快或呼吸困难者，医务人员应考虑到患者可能发生了ARDS，应及时采取相应治疗与护理措施。本组入选的严重胸部创伤并发ARDS患者经我们积极的治疗和精心护理，取得了较好的临床转归，提示积极正确的护理措施是严重胸部创伤并发ARDS患者抢救成功的重要条件。
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