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[摘要] 目的 探讨路径式管理在结肠造口患者延续护理中的实施效果。 方法 选取2013年1月～2015年5月在我院行结肠造口手术的患者100例作为本文研究对象，随机分为对照组和试验组，各50例，对两组患者建立档案，试验组采取路径式管理，在患者复诊时给予路径式复诊单，对照组患者采用常规对症复诊措施。经过干预后，对比两组患者造口周围皮肤情况。 结果 干预前两组患者造口周围皮肤健康情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预6个月及12个月后，对照组的DET单项评分及总分均高于试验组（P<0.05）。 结论 对结肠造口患者进行路径式管理，可满足患者的身心需要，提高患者的自我管理意识，值得临床推广应用。
[关键词] 路径式管理；结肠造口患者；应用措施；延续护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0146-03
[Abstract] Objective To explore the effect of path management in continuous nursing care of colostomy patients. Methods 100 cases of patients underwent colostomy surgery in our hospital from January 2013 to May 2015 were chosen as the research object and randomly divided into the control group and the experimental group（50 cases in each group）； All patients set up files in the two groups； The experimental group used the path management， given the path type single visit， while the control group had routine measures. After the intervention， the skin around the stoma was compared between the two groups. Results Before intervention， there was no difference in the skin health around the stoma（P>0.05）. 6 months and 12 months after intervention， the single items scores of DET and the total scores of DET in the control group were higher than those in the experimental group（P<0.05）. Conclusion The path management for colostomy patients， can meet the patient"s physical and mental needs， improve patient self-management consciousness， also including the improvement nursing quality， worthy of clinical promotion.
[Key word] Path management； Colostomy patients； Application measures； Continuous care
腸造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病（如直肠癌、溃性结肠炎等）而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而将粪便排泄口转移到腹部，从而形成了肠造口[1]。进行结肠造口是挽救、延续癌症患者生命的重要手段，目前我国肠造口患者每年大约以10万的速度增加，总数已经超过100万[2]。但由于肠造口改变原有的排便方式，排便不受意识控制，患者担心气味、腹泻、渗漏等问题，给其带来严重的心理和社会问题，且患者常在造口术后出现造口水肿、出血、脱垂、狭窄等并发症及排泄物泄露等，给患者带来极大的身体和经济负担，严重影响患者的生活质量[3]，由于人造生理通道改变了患者以往的排便习惯，加之护理知识的缺乏，患者易出现伤口周围皮肤的并发症；因此，如何做好结肠造口患者的延续护理临床意义重大[4]。本文探讨路径式管理在结肠造口患者延续护理中的实施效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2015年5月在我院进行过结肠造口手术的患者100例为研究对象。纳入标准：（1）手术方式为miles的术后直肠癌患者；（2）排除有认知功能障碍和精神疾病史患者；（3）患者符合复诊条件；（4）患者及患者家属均自愿签署知情同意书。将患者随机分为对照组与试验组，其中对照组患者50例，男30例，女20例，年龄33～67岁，平均（48.2±6.9）岁，体重46～78 kg，平均（65.2±5.4）kg。试验组患者50例，男25例，女25例，年龄46～68岁，平均（67.8±7.4）岁，体重45～80 kg，平均（65.45±4.7）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对两组患者建立档案，对照组患者采用常规对症复诊措施，在复诊时详细记录患者的状况，并对患者进行DET评分。试验组采取路径式管理，在患者复诊时给予路径式复诊单，方法如下。
患者出院时建立档案，档案详细记录患者病历和病程，记录患者住院期间的医疗活动。出院时对患者讲解家庭护理的基本注意事项和流程，嘱咐患者和患者家属风险事项。发给患者复诊单，内容包括复诊时间、地点、复诊医师联系方式。患者复诊内容根据患者的住院档案，结合治疗结果，规定检查的项目，降低成本，提高质量。执行过程要求护士和医生协调配合，保证团队的协作和高效性。复诊时护士对患者进行护理知识讲解演示，根据行业最新进展，对患者进行健康知识教育，对于常见的皮肤问题解释原因和普及日常护理手段。复诊时对患者进行DET 评分，根据评分对患者进行个性化护理咨询服务。除了对患者进行病症的健康教育以外，对患者要进行定期心理指导，由于患者刚处于生活方式的改变阶段，心理有一定落差，需要给予一定的心理疏导。对患者的饮食给予一定指导，指导患者饮食平衡，并配合一定锻炼，保证身体健康。临床路径内容简洁、易读，可针对特定疾病的诊疗流程且注重治疗过程中各专科间的协同性[5]。
建立患者随访记录和疾病电子健康档案（门诊复查和按计划进行网络互动或电话、短信平台和家庭随访）：（1）网络互动或电话随访：患者出院后1个月，电话随访，1次/周，15～30 min/次，以后每2～3周电话随访1次；（2）家庭随访管理：每月1次家访，每次30～60 min，嘱患者每月门诊复查。
1.3 评价標准
本研究探讨路径式管理在结肠造口患者延续护理中的实施效果，采用国际DET评分系统对患者造口周围的皮肤进行量化评估。总分为15分，0分为皮肤健康，随着分数增加说明皮肤损害情况增加。DET包括3 种症状的描述，评估该部位皮肤（D-变色皮肤变色的面积和程度，E-侵蚀侵蚀或溃疡的严重程度，T-组织增生的面积和严重程度）。DET总分为3种症状所得的单项分相加（每种症状按受影响的皮肤面积大小分别计0～3分，严重程度计0～2分）[6]。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计软件包处理分析。计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前造口周围皮肤DET评分比较
护理干预前，两组患者D评分及DET评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者造口周围皮肤干预6、12个月DET评分比较
路径式管理干预后6个月和12个月，试验组患者DET评分（单项评分和总评分）均显著低于对照组（P<0.05）。见表2，3。
3 讨论
直肠癌是常见于消化系统的恶性肿瘤，在我国是危害民众身体健康的重要疾病，随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，属于全身癌肿的前三名[7]。直肠癌对患者的生活质量和生命健康都危害极大，若不接受有效的治疗，死亡率较高[8]。直肠癌中低位直肠癌约占2/3，部分患者需要进行结肠造口手术[9-11]。随着直肠癌根治术的金标准全直肠系膜切除的广泛开展、新辅助放化疗技术在中晚期直肠癌患者中的应用、手术技术的提高、器械的进展，越来越多低位、甚至超低位直肠癌患者在完整切除肿瘤的情况下能够保留肛门；患者在保留肛口的同时却又面临着术后吻合口漏的风险[12，13]。
手术形成人工排泄通道，对患者消化功能影响不大，但是对患者的日常生活有极大影响：（1）患者在接受手术后的一段时间内，难以习惯排泄方式的改变；（2）影响生命质量：形象受损、大便失禁、对异味的担忧、社交及旅游的限制、性功能的影响，使得造口对患者的日常生活及社交造成损害；（3）增加心理压力，造口患者在术后早期会产生巨大的必理压力，抑郁、孤独、再加上患者对造口能否顺利关闭的担忧；（4）加重经济负担：购买造口袋及造口护理用品会增加经济负担，如造口护理不当则会进一步加重患者的经济负担[14-16]。预防性肠造口（又称暂时性肠造口或保护性肠造口）是指为缓解肠道压力，避免吻合口瘘的发生，避免肠内容物污染吻合口或瘘口，将肠管提至腹壁，临时作为排泄物的出口。待吻合口愈合或瘘口关闭，肠功能恢复，最终将提至腹壁的肠管还纳入腹腔，造口关闭后患者完全可以像正常人一样生活。一般为造口术后3～6个月关闭造口。而肠造口的并发症较为常见，包括肠造口出血、肠造口坏死、肠造口感染、肠造口水肿、肠造口狭窄以及肠造口内疝或肠梗阻等。肠造口周围的皮肤由于粪便刺激，容易产生各种炎症，皮肤表现为红肿、糜烂、溃疡等[17，18]。造口患者对造口的适应时间大约为1年，且术后造口患者在心理及生理上均受到严重打击，更需要有专业知识的护理人员指导和治疗；正确有效的术后护理可有效减少术后并发症的发生率，提高患者生活质量和生存率[19，20]。延续性护理被公认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对患者很重要；而近年来，国内外学者对永久性肠造口患者的延续性护理进行了大量的研究，并通过多种形式为其提供延续性护理服务，促进患者康复，提高其生命质量。相比于延续性护理，“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使患者从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，优点是将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用[21-23]。临床路径式管理不仅规范了造口的治疗流程，也让患者及家属对治疗更加清楚明白，被临床实践证实为高效的管理工具[24，25]。本文探索路径式管理在结肠造口患者延续护理中的实施效果。结果显示，干预前两组患者D评分及DET评分无统计学差异（P>0.05），干预后6个月和12个月试验组患者DET评分均显著低于对照组（P<0.05）。
综上所述，对结肠造口患者进行路径式管理，可满足患者的身心需要，提高患者的自我管理意识，并提高结肠造口患者对护理的满意度，切实改善护理质量，值得在临床广泛推广应用。
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（收稿日期：2017-06-08）