【摘要】目的：宫颈癌是妊娠期最常诊断出的妇科恶性肿瘤，其发病率约为0.1～12/万。妊娠相关性子宫颈癌主要指妊娠期、产时及产后6个月内发现的子宫颈癌，约占宫颈癌患者总数的0.01～0.10%。随着国人婚育年龄推迟，逐渐呈增多趋势，尤其是产时及产后才发现的宫颈癌。本文通过本院收治的2例妊娠相关性子宫颈癌的临床资料，进行回顾性分析，并结合文献复习，探讨妊娠相关性宫颈癌的早期筛查及处理。
【关键词】妊娠相关性宫颈癌 妊娠期宫颈筛查 妊娠期宫颈活检
【中图分类号】R711
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）04-0619-01
1 临床资料
病例1：患者，女，34岁，因“产后阴道流血100余天”入院。患者足月平产分娩一活婴，产后持续性少量阴道流血。产后42天于当地医院检查考虑宫颈炎，未予处理。产后90余天再次于当地医院检查，行宫颈细胞学检查提示高度病变（HSIL），阴道镜下宫颈活检病理提示：子宫颈高分化鳞状细胞癌，故转至我院就诊。妇科检查：宫颈见多个菜花样赘生物，大小不一，最大面积约1.5*2.0cm，触之易出血。入院诊断：子宫颈鳞状细胞癌（Ib1期）。故行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧输卵管切除术。手术标本病理提示：子宫颈高分化鳞状细胞癌，双侧宫旁组织阴性，盆腔20枚淋巴结均阴性。术后随访5年，未见复发。
病例2：患者，女，29岁，因“产时发现宫颈赘生物半年，阴道流血3个月”入院。半年前患者当地医院足月平产时发现宫颈赘生物，产时未处理，产后恶露持续6周。3个月前开始出现阴道血性分泌物，来我院就诊，行宫颈细胞学检查提示HSIL，阴道镜下宫颈活检提示：子宫颈中分化鳞状细胞癌。妇科检查：宫颈肥大，重度糜烂，表面见菜花样的肿物，以后唇为主，大小约4.5×3.5×3cm3。入院诊断：子宫颈鳞状细胞癌（Ib2期）。故行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双侧输卵管切除术。手术标本病理提示：子宫颈高中分化鳞状细胞癌，浸润间质深层，手术切缘阴性，双侧宫旁组织阴性，盆腔20枚淋巴结均阴性。术后随访5年，未见复发。
2 分析讨论
2.1 妊娠期宫颈的筛查
正常宫颈感染人乳头状瘤病毒（HPV）发展到宫颈癌，一般至少需要8年。因此本文2例产时及产后发现的宫颈癌，妊娠期时应已存在，但未发现。妊娠期宫颈癌的临床表现与非妊娠期相似，仍以异常阴道流血为主，易误诊为妊娠相关疾病，比如先兆流产、前置胎盘等。
妊娠相关性子宫颈癌的诊断依赖于宫颈薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜检查及宫颈活检。卞美璐等报道妊娠期在高雌激素状态下宫颈细胞异常率可达10%～15%，易被误诊为非典型增生或宫颈癌。但国外有报道，虽然妊娠期细胞学异常的发生率明显高于非妊娠期，但是妊娠期宫颈细胞学的准确率为45.0%，高于非妊娠期的27.6%。而且告知病理学家，患者为妊娠期妇女，还有助于提高宫颈细胞学检查的准确率。很多医师会考虑妊娠期TCT、阴道镜检查及宫颈活检安全性的问题。据吴霞等报道，在1951例妊娠期TCT的患者中，出血者49例，局部压迫5-10分钟后都可以止血。在行TCT检查的273例妊娠早期的妇女中，无一例流产发生。因此，妊娠期特别是妊娠早期进行TCT时安全的。据Kohan等报道，妊娠期行阴道镜检查，不管是否行宫颈活检，都不会对妊娠状态产生直接的影响，例如出血、流产、早产、感染等。但是阴道镜检查虽然跟流产无直接关系，但是妊娠早期本身自然流产概率高，为避免不必要的风险，建议妊娠中晚期进行。El-Bastawissi等回顾性分析了33例妊娠期行宫颈管搔刮的患者，其中97%正常分娩，与其他妊娠期妇女比较，无明显异常。但是由于案例少，无法证实其安全性。因此目前不建议妊娠期行宫颈管搔刮。
2.2 宫颈活检的处理
当宫颈活检证实为子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级，无需进一步处理。因为在妊娠这个短时间内，CINⅠ无法发展为宫颈浸润性癌，而且有很大一部分CINⅠ的患者，在产后复查时，可回归正常。当宫颈活检证实为CIN Ⅱ或CIN Ⅲ，可以重复进行细胞学检查和阴道镜检查，但是间隔期间不要小于12周。只有细胞学检查发现癌细胞，或者阴道镜发现宫颈病变进一步恶化，才可考虑再次宫颈活检。宫颈高级别上皮内瘤变发展成宫颈浸润性癌，在妊娠期仅有0.4%[11]。因此，CIN Ⅱ或CIN Ⅲ可延迟至产后6周处理。而且产后复查时，建议再次行细胞学检查和阴道镜下宫颈活检，虽然CIN Ⅱ和CIN Ⅲ回归正常的概率比CIN Ⅰ低，但是仍有可能病变减轻，不建议产后立即行宫颈锥切术。当宫颈活检证实为浸润性癌，则需根据临床分期、病理组织学类型及孕周等因素决定妊娠终止时间及治疗方式。
2.3 总结
对于妊娠期反复出现的阴道流血，需排除宫颈疾病可能，以免延误治疗。妊娠期行宫颈薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜检查及宫颈活检都是安全可行的。妊娠期的宫颈癌前病变需区别处理，有别于非妊娠期。
参考文献
[1]卞美璐， 马莉. 妊娠期宫颈癌前病变诊治的特异性. 中国实用妇科与产科杂志， 2010， （4）： 245-248.
[2]Morimura Y， Fujimori K， Soeda S， et al. Fukushima J Med Sci， 2002， 48（1）： 27-37.
[3]吴霞， 黄醒华， 张为远. 液基细胞学筛查妊娠期妇女宫颈病变的临床研究. 中华妇产科杂志， 2006， 41（10）： 689-692.
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[5]El-Bastawissi AY， Becker TM， Daling JR. Effect of cervical carcinoma in situ and its management on pregnancy outcome. Obstet Gynecol， 1999， 93（2）： 207-212.