[摘要] 基层医疗卫生服务体系与公立医院分工协作关系的建设和完善，双向转诊的推动是我国分级诊疗制度建立的要求，对于国家配套政策，不仅是制度实践者的需要，同时也是患者的需要，双向转诊的开展属于新医改重要工作。该文就医院分级诊疗与双向转诊实践中存在的问题进行分析，并提出相关建议，以期为医院分级诊疗与双向转诊实践工作提供参考。
[关键词] 医院；分级诊疗；双向转诊；实践
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）05（c）-0197-02
伴随我国医药卫生体制深化改革，医疗保险基本实现了全覆盖，同时在基本医疗卫生服务方面，其为公平性和可及性奠定了基础，但也存在一系列问题，如效率低、服务浪费、质量低等。发达国家对医疗资源进行了纵向整合，逐渐形成新模式，且在实践研究中发现此种新模式可保证医疗服务的有效性和连续性，此种新模式主要包括分级诊疗、双向转诊等，现阶段已经广泛应用于世界各国中，且取得良好成效[1]。
1 医院的分级诊疗与双向转诊模式
1.1 集團化运营
集团医院通过对医疗服务市场的进一步细化，使资源配置得到优化，资产被盘活，资源共享问题得以实现，利于优势互补，避免因条块分割而导致的资源浪费和资源不足等问题；利用集约化经营，使规模效益得到充分发挥，使医院竞争力提升；对多个医院间的合作有促进作用，不仅为学术创新提供了动力，同时也为医学发展创造了条件。基于政府规划下的区域卫生，推行分级诊疗，同时实行双向转诊。由于管理合作关系和历史渊源，集团医院内部形成了医疗服务体系，保证服务渠道更加通畅[2]。
1.2 区域医联体
就医疗卫生服务工作同30多个社区卫生中心对分级诊疗协议、双向转诊协议进行签订，整理了三级医院及基本医疗机构的医疗资源，“建设成立了消化病诊疗中心、心血管介入中心、肿瘤中心等”改为“建设成立了消化病诊疗中心、心血管介入中心、肿瘤中心、危重孕产妇中心、新生儿救治中心等”，不仅实现了资源共享功能，还实现了院际协同服务，主要包括分级诊疗、预约转诊。同时，针对基层医疗卫生机构探索技术服务，如远程会诊、远程心电图诊断、远程影像诊断、远程检验病理诊断以及培训等[3]。
2 医院的分级诊疗与双向转诊的政策需求和面临难题
2.1 政策需求
双向转诊的推动是我国分级诊疗制度建立的要求，对于国家配套政策，不仅是制度实践者的需要，同时也是患者的需要。从患者角度分析，①应宣传好社区卫生服务，据相关调查表明，多数城市中，不管是常住居民，还是流动居民，其在对社区卫生服务认知上均存在明显不足，多数居民仅了解社区卫生服务中心的实际位置，但在具体名称和实际服务内容上知之甚少，少数居民掌握其电话号码[4]。②，从居民对社区卫生服务中心的了解途径上分析，有超过90%居民为无意间看到，并非通过宣传手册、宣传栏等途径看到，通过这两种途径知晓的居民不足30%。因对社区卫生服务中心的服务内容不甚了解，因此其公平性和可及性也难以体现，因此患者通常不会优选社区卫生服务中心进行就医，且不会提出转至社区就医的要求，甚至反对这一转回行为。社区首诊以及双向转诊属于分级诊疗的重要方式，同时也是未来发展目标，尽管现阶段并未强制性落实。利用制定医保倾斜性政策对分级诊疗中参与者进行引导，现阶段，不同层级医院的医保支付比例问题、双向转诊患者如何保持医保连续性问题，对于此政府并未作出可及性要求。
2.2 基层医疗机构缺乏资源
基层社区卫生服务中心存在人员、设备、技术等资源缺乏现象，另外在专科药品上也存在不足问题。缺乏经过规范化培训的卫生服务人员，全科医师不仅资历尚浅、而且占比较少，实践业务能力有待提升。在无第三方约束和法律法规制约的条件下，上级医院不仅需要考虑专用药品缺乏和技术实力不足给患者治疗和康复带来的不良影响，还需要考虑因医疗纠纷而出现连带责任问题[5]。
2.3 上级医院有科学研究和后续治疗动机
社区卫生服务机构及其上级医院作为供方，同时也是独立的市场利益主体，针对患者的需求，上级医院不仅看重医疗方面，还重视科学研究和教学等多个方面。基于此，因社区无法对急重症患者进行有效诊断和治疗，为避免出现医疗风险则向上级医院进行转送，而就学科和专科设置方面，上级医院需要对患者进行后续康复治疗，并不会把依从性良好的康复期、非重症患者向社区卫生服务机构中转送。
2.4 患者就医习惯和心理影响
对患者来说，就医本身属于就高行为，因制度制约力度不足，我国居民往往存在就高的就医习惯和心理，对高质量、高层次的医疗服务需要不断增加，并且多数居民认为只有大医院才能提供高质量服务，虽然大医院就医需要花费较长时间和较多费用，但因对社区卫生服务中心的服务水平缺乏信任，害怕社区医生对病情诊断失误而出现延误病情问题，以至于增加就医费用。伴随政府在社区医院上的资金、人力投入增加，改善了社区机构硬件设施，但也难以在短时间内转变居民的就医习惯和行为[6]。
3 医院的分级诊疗与双向转诊的建议
3.1 实施一体化管理
一体化管理模式的实施可从以下几个方面进行：①创新管理体制。对一体化管理模式进行积极探索，确保政府和集团医院的协同管理，共同建设社区卫生管理中心，确保了集团医院的监控和管理职能，在目标考核中纳入双向转诊和分工协作两项工作。②共享医疗资源。集团医院建设了病理检验管理、临床检验管理、消毒供应管理、影像管理、信息管理、采购配供管理、社区卫生管理等多个管理中心，以共享资源、互利互惠、优势互补、平等合作为管理原则，集团医院中的核心医院为社区提供业务合作和技术扶持，主要包括临床检验方面、病理检验方面、院感管理方面等，使优质医疗资源得到高效利用，社区卫生服务中心运营成本则显著降低。③信息平台的搭建。集团医院中各个社区均设置出院和入院管理系统、协同工作平台、电子病案系统以及双向转诊系统等，实现LIS链接、PACS链接以及心电链接等，形成网上沟通平台，为网上会诊、集团会诊、社区会诊提供支持，使社区诊断水平得到提升。
3.2 绿色通道的搭设
搭设绿色通道可以从以下几方面进行：①患者社区首诊的引导。在社区医疗卫生服务中心设置集团医院相关的预约挂号功能，实现社区转诊挂号，为患者参与社区首诊提供引导作用。另外，开设电话、现场、诊间、网络、出院等多种预约模式，使社区服务流程得到优化升级，为居民就医提供了便利条件。②合作机制的建设和落实。社区卫生服务中心和二级以上集团医院之间就双向转诊问题签订了合作协议，不仅为社区就诊患者提供了优先窗口，同时设置了转诊接待中心，绿色通道和转诊流动车的搭设和配备，为患者后续治疗提供了便利，同时辅助有效康复指导和专家社区查房等工作，为下转患者临床治疗和护理工作的安全和连续提供了保障[7]。③转诊流程的规范。以各级质量标准为依据，并与JCI测量要素、评审标准相结合，對转诊方案进行不断完善，使转诊程序得到优化，在电子病案体系中纳入双向转诊信息内容，形成社区和专科医师相互交流的平台，使转诊手续得到简化，转诊流程更加规范。
3.3 确保患者安全
在患者安全保障工作方面应做好以下工作：①成立联合病室。为使患者对下转社区医疗服务更加信任，同时保障下转医院的工作安全，集团医院成立了市级医院和社区医疗机构的联合病室，病区内工作人员均为具有丰富临床经验的主任、医师、护师，共同负责临床工作、病房管理和技术指导。自联合病室成立以来，大医院巨大的就医压力得到有效缓解，患者医疗费用有所降低，在社会各界均取得良好评价。②实行优质护理。利用市级医院的优质护理模式，并与医院品牌相结合，在社区中成立优质护理示范中心，将优质护理模式广泛应用于社区卫生服务中，通过专科护士开展业务培训、社区坐诊、现场指导等服务工作，同时为患者提供康复指导，针对病室给予规范化管理，并结合社区家庭医师团队的优化服务，使社区护理管理效率得到提升，护理质量提升，为分级诊疗提供了促进作用。③健康顾问引进。选择高职称、高水平的医师作为社区健康顾问，对社区内存在的问题进行指导，做好疑难杂症处理和健康咨询解答工作，为双向转诊工作提供协助作用。将集团医院的技术、人才、管理资源通过健康顾问代入社区医疗中心，为社区的医疗服务提供指导，同时也监督社区服务质量，在社区和医院之间起到桥梁作用[8]。④做好帮扶管理。针对社区中的医疗工作、行政工作和护理工作等进行技能培训、业务查房、管理指导。通过报表、调研、电话等多种形式监控好社区工作，并掌握其中存在的问题，对问题的原因进行分析，并找出应对措施。对社区工作进行深入调研，对工作现状进行了解，并给出指导性建议和意见，不仅要做好检查工作，还应做好指导工作，使社区医疗机构的服务水平、管理规范得到进一步提升。
4 结语
综上，分级诊疗制度的实施是一项长期性工作，面对政策需求，加上基层医疗机构缺乏资源、上级医院有科学研究和后续治疗动机、患者就医习惯和心理影响等工作难点，应从实施一体化管理、绿色通道的搭设、确保患者安全等方面出发，提升社区医疗机构的服务质量和工作效率，推动分级诊疗的实施。
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（收稿日期：2017-02-24）