重型颅脑损伤患者伤后均有不同程度的意识障碍，患者丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，血性液及呕吐物可逆入气道，又因下颌松弛，舌根后坠，加之机体高代谢，负氮平衡，抵抗力低下等因素易引起呼吸道分泌物坠积并致严重的呼吸道梗阻而窒息，极易造成肺部感染，导致颅内压升高，缺氧加重脑水肿而危及患者生命［1］。因此肺部感染的控制直接影响了重型颅脑损伤患者的救治率。纤维支气管镜有镜体较软、可弯曲、直径小、操作便捷等特点。气管镜肺灌洗是重型颅脑损伤并发肺部感染的一种简单，安全而有十分有效的治疗方法。2006年3月～2011年7月收治重型颅脑损伤并发肺部感染患者81例，早期应用支气管镜检查治疗取得良好效果。
资料与方法
2006年3月～2011年7月收治重型颅脑损伤并发肺部感染患者81例，分为两组，治疗组42例，男31例，女11例，年龄18～53岁。对照组39例，男26例，女13例，年龄20～54岁。
方法：对照组应用抗生素、祛痰药、翻身叩背、吸氧、雾化吸入、一般吸痰器吸痰等。治疗组在对照组的常规治疗基础上，应用日本产奥林巴斯P-30纤维支气管镜经鼻腔或气管套管插入直视下进行诊治，对有肺不张患者用气管镜仔细检查各叶段支气管，对不张肺的段叶支气管分泌物进行反复吸引，如果堵塞的痰液、痰痂或血痂不能经吸引和钳夹清除，则用生理盐水10ml/次，反复灌洗，抽吸，总量60～100ml。将黏稠分泌物及痰栓彻底吸出，使气管通畅。
判定标准：①体温较前下降，并低于38℃。②痰量减少，且较稀薄。③胸部影像学显示肺部阴影明显好转或消失。
观察指标：治疗过程中记录患者的体温，胸部X线片及出院时记算住院总天数和总费用。
结 果
治疗组42例患者中，经气管镜直视下吸痰治疗后，临床症状均改善，40例痊愈出院，其中4例肺不张患者经1～3次气管镜治疗后胸片及肺均复张，平均住院期明显缩短，住院费用明显降低。1例因颅脑损伤较重，植物生存。1例死于非呼吸道原因。
讨 论
颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。
重型颅脑损伤患者由于昏迷，咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失、呕吐、长期卧床等因素，呼吸道分泌物增多或排出不畅，易并发肺炎［2］，从而使分泌物易于潴留堵塞气道，当大量痰液滞留于气道，甚至堵塞小气道，可出现通气功能和氧合功能的急剧下降，患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降、肺炎征象，应用抗菌药物、扩张气管、化痰药物、吸痰等综合措施，常不能有效进行气道管理和迅速解决危及生命的痰堵所致的呼吸衰竭。治疗困难，反复发生，是脑外伤最常见和严重的并发症，常危及生命。重度颅脑损伤的颅高压又可继发神经源性肺水肿，神经源性肺水肿和吸入性肺炎是肺部感染形成的重要基础。为降低颅内压而多次重复使用脱水剂，又使痰液黏稠不易咳出，滞留在肺及支气管内，造成呼吸道阻塞影响肺通气，且使病菌滋生繁衍。呼吸道通畅是救治颅脑损伤的重要措施，它能够保证血氧含量，尽量减少坠积性肺炎的发生。而肺部感染导致的低氧血症反过来又加重脑缺氧，引起继发性脑损伤。本研究中两组经治疗后，治疗组痰液明显减少，肺部啰音明显减少，胸片明显好转，明显提高重型颅脑损伤合并肺炎患者的的治愈率，缩短住院日期。
总之，早期行气管镜检查灌洗气道对重度颅脑损伤合并肺内感染有极高的临床价值，纤维支气管镜可插入病灶部位，直视下准确吸引，清除气道分泌物，排除误吸入气管内的呕吐物、血性液体，同时冲洗黏稠痰液及痰栓、血块，解除气道阻塞，使不张的肺复张，迅速改善通气功能。给予带药物的生理盐水局部灌洗，更利于缓解支气管痉挛，支气管肺泡内炎症渗出物的溶解，稀释后易于吸除，提高病灶局部的药物浓度［3］。纤维支气管灌洗对重症颅脑损伤合并肺内感染治疗效果明显，丛而降低并发症及住院费用，应在临床广泛推广。
参考文献
1 史玉泉.实用神经病学.上海:上海科技出版社,1994:170.
2 樊勋,程小曲,于朝群,等.早期支气管镜配合机械通气治疗重型颅脑损伤致呼吸衰竭并气道误吸的应用［J］.中华神经医学杂志,2006,5(11):1163-1165.
3 Rodriguez R M,Fancher M L,Phelps M,et al.An emergency department-based randomized trial of nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage for early pathogen identification in severe community acquired pneumonia［J］.Ann Emerg Med,2001,38(4):357-363.