【摘 要】 目的 探讨子宫腺疾症患者宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）的临床疗效。方法 随机选取2011年10月—2012年10月因子宫腺肌症就诊于我院的患者60例，均放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。随诊两年，观察治疗前，治疗后3，6，12和24个月时视觉模拟评分（VAS）、血清癌抗原（CA125）值，月经量、子宫内膜变化及治疗2年患者满意度。结果 放置左炔诺孕酮宫内缓释系统后患者痛经症状明显缓解，月经量明显减少，经期明显缩短，超声复查子宫内膜厚度明显变薄，与治疗前比较，差异有统计学意义；血清CA125 水平及子宫体积较治疗前无明显差异，不良反应主要为：阴道少许点滴出血、脱环、闭经等，2年末满意度为94.58%，续用率为100%。结论 左炔诺孕酮宫内缓释系统是治疗子宫腺肌症的一种有效的治疗方法，适合用于临床症状为痛经和或月经过多的子宫腺肌症患者。
【关键词】 左炔诺孕酮宫内缓释系统；子宫腺肌症；临床观察
【中图分类号】 R711.74 【文献标识码】 A
子宫腺肌症（adenomyosis，AM）是指子宫内膜组织（即子宫内膜的腺体和间质）侵入子宫肌层。一般见于生育年龄妇女，发病率各文献报道差异较大，但近年来，其发病率有明显增高趋势[1]。其治疗方法为药物治疗或手术治疗，目前多采用达那唑、孕三烯酮、避孕药治疗，药物治疗无效者可考虑保守性或根治性手术治疗，目前诸多学者发现，左炔诺孕酮宫内缓释系统用于子宫腺肌症的治疗是一种新的有效的保守治疗手段。左炔诺孕酮宫内缓释系统是一种含孕激素的宫内避孕系统，将其置入宫腔后每天可在患者体内缓慢释放低剂量的左炔诺孕酮，大约为20μg，可直接抑制子宫内膜增长，使其萎缩，已广泛应用于避孕、治疗月经过多和子宫内膜异位症等方面，效果肯定，目前用于治疗子宫腺肌症也逐渐为人们所关注[2]。本文对子宫腺肌症的患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统的疗效进行分析，以观察其临床效果及不良反应。
1 资料与方法
1.1 资料来源 选取2011年10月—2012年10月，因子宫腺肌症就诊于我院的患者60例，均放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。纳入标准：①根据患者症状、体征及辅助检查诊断为子宫腺肌症的患者；②患者年龄在30-40岁之间，有正常排卵功能，无生育要求者；排除标准：①伴有内分泌及全身性疾病者；②6个月内有激素类药物治疗史者；③近期要求生育者；④有置器禁忌症者。退出标准：①依从性差者；②失访者；③随访期间肝肾功能异常未能继续治疗者。
1.2 方法 60例患者均以就诊治疗前为观察起点，行妇科检查及妇科超声了解子宫大小、形态；测血清CA125值，采用VAS评分记录患者痛经程度，发放月经卡，指导患者记录阴道流血情况。患者签署知情同意书后于月经第2-7天由专人放置曼月乐。
1.3 观察指标
1.3.1 采用视觉模拟评分法VAS记录患者痛经程度：标尺长10cm，左端0，表示无疼痛，右端10，表示最强烈的疼痛。
1.3.2 卵巢激素及血清CA125 采用免疫放射分析法，月经规则者于月经来潮第2-4天抽取晨血测定，月经不规则或闭经者因无法判断月经周期在随访日抽取晨血测定。
1.3.3 辅助超声检查 行妇科阴式超声检查，观察LNG-IUS的位置，子宫体积大小、子宫内膜情况。
1.3.4 记录月经情况 发放月经卡，指导患者记录月经周期、月经期、月经量。
1.3.5 随访 由专人进行随访，分别于放置后3 个月、6 个月、12 个月、24个月各随访 1 次，随访率 100%。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，检验水准α=0.05，以P <0.05 为有显著性差异。
2 结果
2.1 子宫内膜厚度变化情况 患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统后，随访期间子宫内膜厚度（cm）明显变薄，与放置前比较，差异均有统计学意义（t 分别为 3.245、6.534、9.123、10.978；P 均<0.001）。见表1。
子宫体积变化情况：患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统后，随访期间子宫体积（cm3）有所缩小，但分别与放置前比较，差异均无统计学意义（t 分别为 0.296、0.766、0.863、1.121；P均>0.05）。见表1。
2.1 月经量及痛经情况比较 月经量变化情况：患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统后，随访期间月经量均明显减少，分别与放置前相比，差异均有统计学意义（t分别为8.733、10.668、12.654、14.888；P 均<0.05）。见表2。
痛经变化情况：患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统后，随访期间痛经情况明显缓解，VAS 评分均明显下降，与放置前相比，差异均有统计学意义（t 分别为11.214、11.324、8.372、7.365；P 均为<0.001）见表2。
2.2 血清CA125、续用率、不良反应情况。随访期间患者血清CA125水平较放置前有所下降，但比较均无统计学意义。患者不良反应主要为不规则阴道流血，半年后基本缓解；两年闭经患者3例，续用率100%，两例患者节育器下移，在超声引导下复位成功。
3 讨论
3.1 LNG-IUS治疗子宫腺肌症的作用机理 LNG-IUS[3]是一种新型宫内节育器，形状为T型，有52mg左炔诺孕酮放置在节育器的支架内。放入宫腔后，每天可在患者体内缓慢释放低剂量的左炔诺孕酮，大约为20μg。使患者体内局部处于左炔诺孕酮的高浓度状态，有效抑制了机体内雌激素受体在子宫内膜的合成，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，可有效拮抗子宫内膜增生作用。有效减少了患者的月经量，甚至可发生闭经现象。根据此原理，内源性前列腺素I2及血栓素A2的产生得以有效控制，从而缓解患者痛经症状[4]，本研究结果显示：LNG—IUS能明显缓解痛经症状，甚至可使痛经症状消失，而且随诊2年，无复发现象，亦能大幅度减少月经量，虽然子宫腔体积无明显变化，但子宫内膜厚度较治疗前明显变薄，无回赠现象，减少了由子宫内膜增生引起的疾患，与国外文献报道相一致。
3.2 放置LNG-IUS治疗子宫内膜异位症的副反应 尽管LNG-IUS全身血药浓度低，应有报道显示[5]患者出现体重增加、头痛、乳房胀痛、痤疮、卵巢囊肿形成等副反应。但比例很小，无需特殊处置，随诊观察。阴道点滴出血、闭经是其主要的不良反应。但复查雌激素、黄体生成激素、卵泡雌激素均在正常范围内[6]患者并不出现围绝经期表现。本研究发现，患有子宫腺肌症的患者，在放置LNG—IUS后，最初半年有少部分患者对治疗不满意，但半年后患者的满意度明显提高，半年后续用率100%，可见放置左炔诺孕酮宫内缓释系统的患者依从性良好。
综上所述，LNG-IUS为无生育要求的子宫腺肌症换者的保守性治疗提供了一种新的选择。子宫腺肌症患者放置LNG-IUS后能有效改善患者的痛经症状，全身副反应小。放置前让患者详细了解LNG-IUS的作用机制及详细告知置器的不良反应，消除患者的恐慌心理，使患者自愿接受此项治疗。LNG-IUS可以持续恒定释放左炔诺孕酮长达5年，为子宫腺肌症患者提供了一条方便、可靠的治疗途径，值得推广。
参考文献
[1] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013，268-274.
[2] 钱晓萍，周秋萍，刘妮平.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病的临床观察[J].中国妇幼保健，2009，13（7）：68.
[3] 魏振河.缓释左炔诺孕酮宫内纤维置入系统的避孕与治疗进展[J].中国计划生育学杂志，2004，5（103）：317.
[4] Crosignani PG，Luciano A，Ray A，et al.Subcutaneous depot medroxy progestrone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain.Hum Reprod，2006，21（1）：248-256.
[5] Lindh I，Milsom I.The influence of intrauterine contraception on the prevalence and severity of dysmenorrhea：a longitudinal population study.Hum Reprod，2013，28（7）：1953-1960.
[6] Cho S，Jung JA，Lee Y，et al.Postoperative levonorgestrel-releasing intrauterine system versus oral contraceptives after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for preventing endometrioma recurrence. Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93（1）：38-44.