【摘要】 目的：探讨心包积液患者给予心包穿刺置管引流治疗的临床效果及价值。方法：选取2013年1月-2016年10月笔者所在医院收治的心包积液患者26例为研究对象，回顾性患者的临床资料，均给予行心包穿刺置管治疗，统计置管留置时间、引流次数，并统计患者临床治疗效果。结果：26例心包积液患者均置管成功，置管留置1～5 d，均未发生感染、组织脏器受损不良症状；经治疗，完全有效21例（80.8%），有效5例（19.2%），治疗总有效率100%（26/26）。结论：在心包积液的治疗上，心包穿刺引流治疗的临床效果显著，安全性高，基本无不良反应，值得在临床上进一步推广应用。
【关键词】 心包积液； 心包穿刺置管引流； 临床疗效； 应用价值
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.080 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）16-0142-02
心包炎症的症状中，心包积液为常见临床表现之一，在临床诊治过程中，常常需要反复性穿刺抽液，但是穿刺过程中存在较大的风险，如果稍有不慎，极有可能导致心律失常、脏器受损甚至死亡等不良事件，需要给予高度的重视[1]。经皮穿刺置管引流效果佳，可显著减少或防止心包积液，并可预防因反复穿刺而导致的心包缩窄[2]。在治疗过程中，经心包穿刺置管用药物冲洗导管，可大幅提高药物局部浓度，降低不良反应发生率，对于降低死亡率具有重要的意义。本研究选取笔者所在医院收治的心包积液患者26例为研究对象，均给予心包穿刺置管引流治疗，探讨其临床疗效及应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2016年10月笔者所在医院收治的心包积液患者26例为研究对象，男18例，女8例，年龄18～72岁，平均（45.23±10.45）岁；病程6 d～2年，平均（20.14±8.34）个月。经超声检查，所有患者均确定为心包积液，符合心包积液临床诊断标准。26例患者中，存在心包填塞不良症状者12例，且伴风湿免疫性疾病者3例、甲减2例、结核3例，合并肿瘤患者8例及原因不明者1例。
1.2 方法
给予患者行超声诊断后，由医护人员指导患者在手术床上取半卧位，穿刺点位置选择在患者心尖或胸骨旁。在行穿刺前，给予穿刺部位行常规消毒，铺巾，并行局部麻醉，然后方可行心包穿刺。在整个手术过程中，严格执行无菌操作，注射器全程处于负压状态；待穿刺成功后，将钢丝置入患者心包腔内，并沿钢丝将中心静脉导管置入心包腔内，待成功置入后取出钢丝[3]。接着，缝扎置入导管末尾，再连接引流袋行封闭引流工作，并可定期放液。同时，医护人员需根据患者的病情及身体耐受力，严格控制引流速度和引流量。在手术过程中，床边持续心电监护，在MEDISION3200超声仪3.5 MHZ穿刺探头引导下，选取和确定穿刺点。导管置入采用Sengdinger’s导管法置入中心静脉导管，整个过程持续15～23 min。其中，第1天引流量为300～500 ml，分段取样送病检或药敷；第2天引流量大小需合理调整，在病因明确的前体下，同时向心包腔内注药治疗，并提升局部药物浓度[4]。同时，每次放液后，用5 ml肝素盐水正压封管，7 d更换1次肝素。
1.3 疗效判定标准
采用X线、B超等影像学手段，根据心包积液WHO制定的临床标准，分为三级标准，完全有效（CR）：经治疗，临床症状及体征全部消失，心包积液完全吸收，经超声影像学检查，未发现积液并维持1个月以上；部分有效（PR）：经治疗，临床症状及体征基本消失，心包积液部分吸收，经影像学检查积液减少超过50%并维持4周以上；无效（NC）：经治疗，临床症状无改善或加重，积液增加或患者死亡[5]。治疗总有效率=（完全有效+部分有效）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床疗效情况
经治疗，26例患者均治疗有效，治疗总有效率为100%（26/26）。其中，完全有效21例（80.8%），有效5例（19.2%），无效0例。
2.2 患者临床指标情况
本研究26例心包积液患者均成功置管，置管留置时间最短1 d，最长为5 d，平均置管时间（3.12±0.44）d；置入心包腔内的导管，均为细软导管，均未发现感染及组织脏器受损等不良情况。不过，本研究导管堵塞患者1例，在给予肝素生理盐水冲洗后，及时恢复通畅，未对治疗产生不良影响。负压引流量方面，患者首次负压引流量均≤200 ml，且每次引流时间均≥3 h；引流次数方面，1～8次，平均引流为（3.2±1.4）次。患者治疗期间，观察3 d后行超声、螺旋CT等相关检查，如果未发现心包积液，给予拔管处理。
3 讨论
心包积液是指心包脏层与壁层间的液体量超过50 ml，是一种临床常见的、严重的、可危及患者生命安全的严重并发症之一。是由多种原因而引起的，分为感染与非感染两类因素。由于心包腔扩张有限，大量心包积液会增加心包腔内压力，对血液回流产生影响，导致心输出量下降与动脉血液降低，由于急性心包填塞、系统器官灌注不足而导致患者休克甚至死亡[7]。
在心包积液的传统治疗上，主要是针对病因进行治疗，或者是给予心包穿刺抽取心包积液。但无论是何种方法，均只能治标而不能治本，仅仅能够缓解患者病症，并且在心包穿刺过程中，由于反复穿刺，对患者脏器会造成一定的损伤，危险性较高。并且，心包穿刺中诱发的各类并发症，也会危及患者的治疗甚至生命安全。而经皮心包穿刺置管引流术与传统治疗方法相比，疗效更为确切、显著，主要体现在以下几个方面：（1）患者手术于病床前进行治疗，操作简单、快捷，穿刺成功率高，不会对脏器造成损害。（2）创伤小，置入导管后，不会对患者的日常生活产生影响，并且导管可长期留置，临床疗效确切。（3）静脉导管侧面有侧孔，不会出现导管阻塞。因心包积液含有素原，可能會导致导管堵塞，所以需要使用生理盐水进行冲洗。（4）长期置管没有脱落的危险性，且无需反复穿刺，可随身携带，对患者生活质量不会产生影响。经外科手术将胶管置入心包腔内，并用水封瓶引流做法，会出现感染、大窗口和渗漏等多种不良症状，且护理难度大，对患者生活质量会造成不良的影响。猪尾巴引流导管装置在过去比较常用，但是也有积液渗漏、窗口大和疼痛感较重等不良弊端。与以往的穿刺方法相比，中心静脉导管置管的优势具有以下方面：第一，可于病床旁进行实时操作，易于操作、安全性高、成功率高，并且导管尖端质地柔软，不会对心肌产生刺激性损伤。第二，在反复性抽取新标本中可实现无创，因此对肿瘤患者来说可提高阳性诊断率；同时，还可对心包积液实现分次排尽，从而最大程度减少残留液体在体内的积存。第三，穿刺抽液法开闭方便、创伤性小、易于固定，对患者活动不会造成影响。第四，所使用的导管具有侧孔，可降低堵管发生率，防止由于积液过于黏稠或絮状物而堵塞导管。第五，长时间置管不会出现感染、脱落等，对患者影响较小[8]。
心包穿刺属于有创操作，由于对技术要求较高，所以在操作中的注意事項为：一是术前需要对患者进行血常规检查、凝血全套检查，检查患者是否存在凝血障碍；二是术前，医护人员需要向患者及其家属介绍心包穿刺的必要性、安全性、临床效果，以及穿刺期间可能发生的意外情况，建立起与患者之间的信任关系，提高患者治疗的依从性，消除不安心理；三是穿刺前，用心脏超声或胸部CT定位，保证患者没有心包黏连；四是穿刺操作过程中需要严格执行无菌操作；五是在穿刺过程中，需要经心电监护监测患者动态变化，及时解决出现的问题，避免对穿刺产生影响；六是首次引流量应控制于200 ml内，并逐步增加引流量，单次引流量控制于500 ml内；严格掌握引流速度，避免出现肺水肿。最后，如果未出现引流液增多显像，则指导患者经B超检查，明确难以引流的原因。本研究的结果显示，经治疗，26例患者均治疗有效，治疗总有效率为100%（26/26）。其中，完全有效21例（80.8%），有效5例（19.2%），无效0例；置管留置时间最短1 d，最长为5 d，平均置管时间（3.12±0.44）d；引流次数方面，1～8次，平均引流为（3.2±1.4）次，与相关研究结论具有一致性。
综上所述，心包积液采用心包穿刺置管治疗，与心包开窗引流、反复性穿刺抽液等相比，疗效更为确切、安全，成功率较高，并发症几率小，可提升患者生活质量，值得在临床上进一步推广应用。
参考文献
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