【摘要】“镜面人”又称“镜子人”或“镜像人”，即心脏、肝脏、脾脏、胆等器官的位置与正常人相反，心脏、脾脏在右边，肝脏位于左边，心、肝、脾的位置好像是正常脏器的镜中像[1]。有医学专家认为，“镜面人”是在人体胚胎发育过程中，与父母体内基因的一个位点同时出现突变有关，其发生几率大约为百万分之一。胆管癌指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变，以50～70岁的男性多见[2]，具有病情重、手术难度大、并发症多、术后护理要求高的特点，而高质量的术后护理对减少术后并发症、及时发现病情变化及促进患者早日恢复有着重要的作用。自2013年3月医院开业后，本科室于2013年8月收治1例全内脏反位胆管癌患者，经手术治疗和针对性护理，术后恢复良好，康复出院。现将护理体会报道如下。
【关键词】新建医院，全内脏反位，胆管癌，根治术，护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0455-01
1、临床资料
患者，男性，69岁，因“身目黄染3个月加重伴右上腹隐痛10余天”以“黄疸查因：胆道恶性肿瘤？肝细胞性黄疸？”于2013年8月2日收入院。体查：T36.2°C，HR70次/分，R18次/分，BP101mmHg，2011年曾行膀胱癌手术，自诉糖尿病10余年。入院后完善相关检查，护肝、退黄等对症支持治疗，积极完善入院常规检查及术前准备，请内科会诊，指导血糖控制。腹部CT提示1、胆总管胰腺上段肿物并肝内、外胆管扩张，不除外恶性；2、镜面右位心，全内脏反位。于8月12日在全麻下行胆囊切除+胆总管肿物切除+胆总管空肠吻合术，留置胃管、腹腔引流管、尿管各一条，术后予心电监护、吸氧，化痰、预防感染、补液等对症支持治疗。胆总管肿物病理示：病变符合（胆总管）胆管内乳头状肿瘤，伴高级别异型增生，部分癌变，浅表浸润，符合浸润性乳头状癌；胆囊病理示：慢性胆囊炎。术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天肛门排便，第7天拔除腹腔引流管，术后第9天患者身目黄染减退，WBC9.46X109/L，白蛋白正常，总胆红素54μmol/L，直接胆红素0μmol/L，间接胆红素18.7μmol/L，无发热、腹痛，伤口无红肿、渗液，愈合良好，二便及睡眠正常，于8月22日痊愈出院。
2、护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者出现身体、双目黄染伴右上腹部疼痛，加之对疾病的不了解和全内脏反位的特殊性，难免会出现恐惧、焦虑的心理，首先，作为责任护士应积极主动关心患者，耐心倾听患者的主诉，鼓励其表达内心的感受，让患者产生信赖感。其次，配合好医生一起告知患者手术的意义、重要性及手术具体方案，及时为患者提供有利于治疗及康复的信息，获得患者对检查、手术和护理的积极配合。术前护理干预是围手术期护理的重要环节，是实现患者获得高质量护理及顺利康复的关键[3]。手术室护士术前访视，加强护患沟通，充分利用患者对手术护士的高度信任与依赖的心理特征，将术中有关麻醉及手术过程，手术安全性、手术效果和远期预后等诸方面作耐心细致的解释疏导工作。做好心理护理能提高患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，减轻恐惧心理 ，使他们在心理上正确面对疾病和接受挑战，行动上积极配合治疗和护理，最后达到提高生活质量的目的[4]。
2.1.2一般术前准备及肠道准备 指导患者注意休息，避免劳累；修剪指甲，勿抓挠皮肤，温水洗澡，忌用刺激性沐浴液，可用炉甘石洗剂外涂止痒。完善各项术前检查：B超、B超造影、CT、血常规、生化、肝功能、出凝血功能、心电图、胸片、消化道肿瘤、术前筛查等。术前充分清洁肠道，可有效减少或避免术中感染、术后感染，利于切口愈合，增加手术成功率[5]。术前3天进蒸蛋、菜粥、果汁、面等少渣半流质饮食，术前2天进米汤等流质饮食，术前1天口服肠道抗菌素，如甲硝唑，庆大霉素。术前当晚清洁灌肠，术前12小时禁食、4小时禁水，灌肠期间注意有无剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，一旦出现立即停止并处理。指导22：00开始禁食禁水，术日晨监测生命体征，送手术前排空二便。
2.1.3营养支持 术前给予合理的营养支持能改善患者的营养状况，减少术后并发症[6]。责任护士针对患者情况制定饮食计划，营造良好的就餐环境，提供清淡爽口的饮食，促进食欲，保持大便通畅。。因疼痛、恶心呕吐患者，就餐前可适当用药控制，鼓励患者进口进食。不能经口或摄入不足者给予肠内、肠外营养支持，改善营养状况，提高对手术和其他治疗的耐受性，促进术后患者康复。
2.1.4术前血糖管理 护理手术患者合并糖尿病（或应激性高血糖）的过程中，加强健康宣教、饮食管理、合理控制血糖是防止各种并发症及促进患者早日痊愈的重要措施[7]。情绪紧张可致交感神经兴奋，胰高血糖合成加强，葡萄糖生成输出增高而导致血糖增高，且术前焦虑、恐惧心理会造成患者血糖的不稳定，影响手术如期进行，因此护理干预是解决患者血糖不稳定非常重要的措施。本例患者入院后由责任护士进行个性化术前评估，评估包括患者既往是否有手术史、有无低血糖反应、是否发生急性并发症、评估患者对血糖监测和饮食控制的依从性、是否出现焦虑不安影响血糖控制；请专业营养师根据患者的年龄、饮食习惯、血糖结果制定个体化糖尿病饮食，使血糖水平控制在8mmol/L为宜；最后请内分泌科医师协助会诊，加强术前血糖控制与监测。加上本例患者为老年人，糖尿病史10余年，手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高，作为责任护士应及时跟踪与反馈，消除患者的顾虑，增强治病的信心，指导患者自我调节，稳定情绪，保持最佳状态迎接手术。
2.2术后护理
2.2.1 一般病情观察和护理 按普外科术后护理常规，患者麻醉清醒后改低半坐卧位，暂禁食，给予吸氧、心电监护，电极片放置位置与正常人刚好相反。观察记录生命体征Q1H～Q4H，连续3天，观察腹部切口渗血渗液、黄疸消退情况、疼痛耐受情况[8]。指导术后疼痛的应对方式，必要时加用镇痛药物，减轻疼痛，促进舒适。本例患者术后留置硬膜外镇痛泵，自控镇痛效果明显，舒适、安全。
2.2.2 引流管的护理 本例患者术后留置腹腔引流管，主要目的为及时引流出腹腔内的积血、积液，避免切口感染。护理时应向患者和家属解释引流目的及注意事项，各班严密观察，保证标识清晰，妥善固定[9]，防止滑入体腔或脱出；经常检查管道有无堵塞、扭曲、受压，保证有效引流；定期更换引流管，严格无菌操作，记录引流量的色、质、量，如引流出棕黄色或黄绿色的胆汁样液体，应考虑发生胆漏，及时发现报告医生处理。本例患者术后第7天顺利拔除腹腔引流管，无腹痛、腹胀，切口愈合良好。
2.2.3血糖的监控 因手术创伤大，患者处于应激状态，加上糖尿病史，稳定血糖在正常或轻度升高范围有利于防止术后感染[10]。患者禁食期间，Q4h监测血糖；与主管医生讨论血糖控制目标，制定方案；密切关注低血糖反应的发生；腹部注射胰岛素的患者腹部手术后禁忌在伤口附近注射胰岛素；皮肤、管道和切口的护理严格无菌操作；护理时做好手卫生工作；术后过渡时期的饮食计划可请专业营养师会诊，共同制定饮食方案。加强健康宣教：提高患者及家属对低血糖反应和血糖监测的重视程度；指导患者及家属对急性并发症的自我观察及饮食控制的要点和意义。本例患者术后空腹血糖控制在6～7.8mmol/L，餐后2h血糖控制在<10 mmol/L，无其他并发症发生。
2.2.4切口感染的观察 严格无菌技术和消毒隔离，加强环境管理和微生物监测，加强营养支持等可以降低腹部切口感染[11]。外科手术后患者切口感染常发生在术后3～5日，本例患者术后第1天复查血常规：WBC14.34x109/L，怀疑感染的可能，护理上严格各项无菌操作，做好各项消毒隔离措施，每天湿式清洁病房2次，减少人员探视，遵医嘱定时足量抗生素抗感染对症治疗，术后第4天患者WBC9.05x109/L，无发热，切口红、肿、热、痛等情况。
2.2.5饮食指导 术后早期肠内营养应用于肝门部胆管癌根治术后患者，可促进患者肠功能恢复和改善患者的营养状态，缩短术后住院时间，减少外源性Alb补充，有利于患者术后加速康复[12]。本例患者持续胃肠减压至术后第3天肛门排气后拔除，第4天排便，指导患者进流质饮食，遵循从清流-流质-半流质-软饭-普食逐渐过渡、少量多餐的原则。避免辛辣、刺激食物，保持大便通畅。
2.2.6活动指导 术前快速康复知识的宣教让患者及家属认识到腹部手术早期功能锻炼的重要性 [13]，可有效促进胃肠功能的恢复，预防肠道粘连，减轻腹胀，增进食欲；有利于伤口愈合、肺循环和通气功能，易于清除气道分泌物，预防肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓。本例患者在护士指导下，麻醉清醒后，在床上进行深呼吸运动、四肢屈伸活动及咳嗽动作，每2～4小时在护士协助下翻身拍背一次，术后第3天肛门排气拔除胃管后患者可行轻微床上翻身、曲腿踩床抬臀运动、腹部按摩等，第4天下地、床边活动，第5天可在室内活动。
3、出院指导
指导患者避免进食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，忌饮酒、浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物，忌食肥肉，以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。自我监测血糖，保持血糖在一个稳定水平，减少并发症发生。注意劳逸结合，生活规律，保持心情开朗，乐观对待疾病。适当锻炼，3个月内避免重体力劳动。术后每3～6个月复查一次，出现腹痛、发热、皮肤巩膜黄染、小便持续变黄、食欲下降、贫血、消瘦、乏力时，可能为肿瘤复发或腹腔感染等迹象，应及时到医院就诊。
4、小结
本院是新建医院，全内脏反位胆管癌患者这种罕见病例更是难得一遇。在采集病史过程中，责任医生注重术前详细的问诊、细致的检查以及术前术中认真核对手术部位；责任护士应根据全内脏反位这一特殊性，“特殊患者特殊处理”，首先建立良好的护患沟通，取得患者的信任，消除患者因疾病及全内脏反位导致对手术的恐惧和焦虑；其次，针对患者在心电监护、血糖调控、管道引流等方面实施个性化护理，充分调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，帮助患者顺利度过围手术期，促进早日康复，减少住院天数，提高生活质量。
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