高钙血症病人55例临床分析

总结高钙血症的病因、临床表现及诊治特点，以减少漏诊及误诊，提高临床诊治水平。现将结果报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

2011年6月一2017年1月，共收集山东大学齐鲁医院高钙血症病人55例，男24例，女31例；年龄17～83岁，平均（53.0±12.8）岁。原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）47例，其中甲状旁腺腺瘤43例，甲状旁腺癌3例，异位甲状旁腺功能亢进1例；非甲状旁腺恶性肿瘤病人6例，其中多发性骨髓瘤（MM）4例，非霍奇金淋巴瘤（NHL）1例，急性淋巴细胞白血病（ALL）1例；另有甲状腺功能亢进症1例，未明确诊断死亡1例。55例病人主要临床表现如下。①消化系统症状：本组中27例（49.1%）病人存在不同程度的恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化系统症状。6例病人人院前行胃镜检查证实有较严重的消化道溃疡，其中1例反复腹痛伴血尿淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎。其中18例（67.0%）病人因消化系统症状曾就诊于当地医院，均给予抑酸、保胃等对症支持治疗，效果欠佳。仅有6例（22.0%）首次就诊完善离子分析等检查，诊断为高钙血症。②泌尿系统症状：本组中24例（45.4%）病人因泌尿系结石出现血尿、尿频、尿急、尿痛、肾区疼痛，当地医院未在第一时间急查血钙水平，而是在病人进行结石治疗期间查出血钙异常。其中7例病人在当地医院治疗后结石仍有复发，且反复发生泌尿系感染，后出现寒战、高热等严重症状来我院就诊，行血钙及甲状旁腺激素（PTH）等相关检查诊断为PHPT。另有1例病人合并糖尿病，有多饮、多尿、夜尿增多等表现，24 h尿量>2500 mL，当地医院住院期间查血钙偏高未重视。后病人症状缓解欠佳，来我院就诊查血钙高达3.89 mmol/L。③骨骼系统症状：有16例（29.0%）病人存在不同程度骨骼疼痛，多位于腰背部等大关节，其中3例甲状旁腺腺瘤、2例甲状旁腺癌、2例MM以严重骨痛为首发唯一症状。16例病人均在当地医院第一时间查出高钙血症，遂转至我院治疗。④神经精神系统症状：本文14例（25.5%）病人存在头痛、头晕、乏力等症状，其中13例病人均未在门诊查血钙水平，症状加重后于当地医院住院期间查出血钙升高。其中1例在家中反复头痛未引起重视，意识欠清后由家人送至我院急诊，急查血钙5.14 mmol/L收人我科。入院后即出现昏迷、深大呼吸，后因高钙危象、肝肾等多器官衰竭、感染性休克死亡。

1.2辅助检查

1.2.1实验室检查本组病人中55例入院时全部呈现血钙升高，平均（3.57±0.68）mmol/L（正常参考范围2.0～2.6 mmol/L）；其中有16例（29.1%）血磷水平下降，平均（0.78±0.33）mmol/L（正常参考范围0.6～1.6 mmol/L）；41例（74.5%）血碱性磷酸酶（AKP）升高，平均（206.07±180.46）U/L（正常参考范围15～112 U/L）；20例（36.4%）血肌酐（Cr）升高，平均（100.41±70.46）μmol/L（正常参考范围53～97 gmol/L）。47例PHPT病人入院PTH为87.71～3576.00 ng/L，平均值970.7 ng/L（正常參考值15～65 ng/L）。4例MM病人均有免疫固定电泳及血尿轻链异常，有3例免疫异常球蛋白增多，2例尿本周蛋白阳性。

1.2.2影像学检查

本组病人中14例行全身骨ECT检查，其中3例MM、2例甲状旁腺癌、2例甲状旁腺腺瘤、1例ALL、1例NHL病人骨ECT表现为代谢性骨转移、骨破坏。29例病人行骨密度检查，其中16例甲状旁腺腺瘤、2例甲状旁腺癌存在骨质疏松。所有病人均常规行心电图检查，有20例心电图出现QT间期缩短、T波低平或倒置。

本文47例PHPT病人人院后通过甲状腺或甲状旁腺彩超、颈胸部强化CT、甲状旁腺ECT检查，明确甲状旁腺占位病变。其中1例病人颈胸部强化CT及ECT检查提示前纵隔占位，诊断为异位甲状旁腺功能亢进症。此外，超声及CT检查发现甲状旁腺合并甲状腺结节比例高达87.9%及56.7%。见表1。6例非甲状旁腺恶性肿瘤均行骨髓穿刺活检，通过病理检查明确诊断。

1.3治疗及转归

1.3.1降钙治疗

①补液利尿：本组42例病人在入院后24～48 h静脉给予2～4 L生理盐水，同时给予呋塞米静脉推注。有4例（9.52%）病人经水化、利尿后血钙水平达正常。②联合应用抑制钙吸收药物：有37例在水化、利尿基础上加用鲑鱼降钙素治疗，18例（48.6%）治疗效果显著，24 h内血钙下降0.5～1.5 mmol/L。另有19例在上述治疗基础上加用双膦酸盐（唑来膦酸钠），其中11例（57.9%）血钙水平明显下降，下降幅度达20%～40%。③透析及其他治疗：5例因高钙危象行透析治疗，另有3例联合应用糖皮质激素治疗。经治疗后除1例病人降钙效果欠佳，最后因多器官功能衰竭死亡外，其余病人（87.5%）血钙均明显下降。

1.3.2原发病治疗本文47例PHPT病人中除1例异位甲状旁腺功能亢进症放弃治疗，其余全部行手术治疗，通过手术后病理检查明确诊断，术后均口服钙剂治疗。6例非甲状旁腺恶性肿瘤病人中有2例（1例ALL、1例NHL）行化疗，化疗期间血钙水平正常；余4例放弃治疗。

2讨论

钙是人体中含量最丰富的阳离子，在神经传递、酶活性、心肌功能、凝血和其他细胞功能方面起着重要作用。一般情况下，钙离子的动态平衡主要依靠血浆膜钙离子受体、PTH、降钙素及维生素D对肾、骨和肠道的作用进行调节，其中任何一个环节异常均可导致高钙血症。高钙血症根据病因可分为PTH介导及非PTH介导，前者多见于PHPT，后者多见于恶性肿瘤病人。一般人群中，高钙血症的患病率为1%～2%，而90%以上的高钙血症与PHPT和恶性肿瘤有关。本组55例高钙血症病人，女性多于男性，平均年龄（53.0±12.8）岁，以中老年病人居多，最终诊断PHPT者47例，非甲状旁腺恶性肿瘤6例，二者比例高达96.4%。近年来随着人们认识的提高及医学的发展，甲状旁腺肿瘤检出率较前明显增加，其中有85%为甲状旁腺腺瘤，1%为甲状旁腺癌，其余为增生。本组PHPT病人病理结果显示甲状旁腺腺瘤占91.5%，甲状旁腺癌占6.3%，考虑与病例数量少有关。相关研究证实，5%～30%恶性肿瘤病人病程中出现不同程度的血钙升高，其中MM最常见，而急性白血病和NHL等血液系统疾病以及乳癌、肾癌等发病率也较高。本组恶性肿瘤病人均为血液系统疾病，MM占66.7%，与相关报道结论一致。

高钙血症的临床表现因人而异，常涉及多个系统，漏诊及误诊率较高。本组因消化道症状就诊的病人高达49.1%，但仅有22.0%首诊查出高钙血症；有43.6%的高钙血症病人反复出现尿路结石，并出现血尿、肾绞痛、尿路感染甚至肾衰竭。这些病人在当地医院治疗尿路结石期间未重视高钙血症的病因诊断，导致病情反复发作及进一步加重。另有1例病人因多饮、多尿误认为糖尿病症状，而忽视入院后偏高的血钙水平，延误治疗；29.0%病人存在骨痛，因考虑与骨质再吸收、局部溶骨性骨破坏有关，大多数病人首诊即查出高钙血症，漏诊、误诊率较低；25.5%病人存在不同程度神经系统症状，其中仅有1例病人昏迷后来院查出高钙危象。高钙血症表现缺乏特异性，易与消化、心脑血管及泌尿系统等相关原发疾病相混淆。部分基层医生未引起重视，忽略血钙检查及病因诊断是高钙血症漏诊、误诊的重要原因之一。

高钙血症的诊断应首先采用校正钙的公式，以排除假性高钙血症（校正钙一实测钙+（40一实测清蛋白）x0.02）。本组病人生化结果显示，血钙、血AKP及血Cr均高于正常值上限，而血磷在正常值下限，超过50%病人血钙及血AKP升高。血AKP为成骨细胞的活性标记物，而成骨细胞膜上的力学敏感性离子通道（MSCC）是胞外钙进人胞浆的重要通道，胞外钙内流是ATP释放的必要条件，进而影响细胞间钙离子传递。高钙血症病人应早期行PTH检查排查PHPT。PTH升高可激活破骨细胞，释放大量骨钙人血；同时增加肾小管钙重吸收，促进磷排泄，导致血磷下降。

有研究显示，80%～85%的PHPT病人病理类型为甲状旁腺腺瘤，且多为单发腺瘤。因此，术前精确的影像学定位对手术至关重要。本组PHPT病人术前通过彩超、ECT及强化CT定位诊断阳性率均在80%以上。术后病理证实单发甲状旁腺腺瘤占93.5%。相关文献结果显示，PHPT易并发甲状腺结节，其并发率可高达40%以上，且并发同侧甲状腺结节多见。本组PHPT病人行彩超以及CT检查发现并发甲状腺结节比率为87.9%及56.7%，并发同侧甲状腺结节高达62.1%及70.6%，与相关文献报道结果相一致。其余病人大多数（75%）通过骨髓穿刺活检诊断为血液系统恶性肿瘤。本组高钙血症病人的病因及定位诊断率较高，考虑与医院的医疗水平、影像学技术水平较高直接相关。

手术或放化疗治疗原发病是根治高钙血症最有效的办法。病因未明确前根据病人症状轻重及血钙升高的水平决定是否治疗。通常认为，血钙水平<3.0mmol/L一般不积极治疗；中度高钙血症（血钙3.00～3.75 mmol/L）无症状病人，根据病因及进一步治疗需要决定是否采取措施；对于有症状的中度及以上高钙血症，尤其高钙危象病人应立即采取降钙措施。本组42例病人入院即给予降钙治疗。（1）补液利尿促进尿钙排泄，最终血钙水平降至正常的成功率约9.52%，考虑与病人血钙水平偏高、症状较重有一定关系。（2）酌情加用抑制骨吸收药物。①降钙素：通过破骨细胞受体抑制骨吸收，同时减少肾小管对钙离子重吸收，增加尿钙排泄。本组病人在水化、利尿基础上加用降钙素治疗，其中有48.6%的病人治疗效果显著，24 h内血钙下降0.5～1.5 mmol/L，其中1例病人出现面部潮红、轻微恶心不适，其余均无明显不良反应。②双膦酸盐：具有与钙离子及骨骼的亲和力，通过干扰破骨细胞活力从而抑制骨吸收。目前已被推荐作为严重高钙血症尤其是恶性肿瘤相关的高钙血症的首选用药。本组病人應用唑来膦酸钠治疗，57.9%病人血钙水平下降20%～40%。除有部分病人有发热不适以外，大多数无严重不良事件发生。（3）其他治疗：①透析治疗主要用于心肾功能差、顽固性高钙危象病人，可达到快速降钙、挽救生命的目的；②糖皮质激素治疗可以通过抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄降低血钙水平。本组病人应用透析及糖皮质激素治疗有效率高达87.5%。

综上所述，高钙血症临床表现缺乏特异性，临床医生应提高认识，尽早检查血钙水平，减少误诊漏诊。对于有症状的中度及以上的高钙血症病人应尽早采取降钙措施，缓解症状，延长生命，同时积极完善检查寻找病因，为病人进一步治疗争取宝贵时间。

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