摘 要 目的：探讨胸腔镜辅助下小切口手术在肺部周围型结节的诊断和治疗中优点。方法：对胸腔镜辅助下小切口手术治疗肺部周围型单发结节患者93例的临床资料进行回顾性分析。结果：患者术前均无明确病理诊断，经术中快速冰冻明确诊断。行肺部结节楔形切除术55例，手术时间45～120分钟，平均95.6分钟。38例快速冰冻病理提示原发性肺癌，行胸腔镜辅助下小切口肺癌根治术，手术时间110～195分钟，平均145分钟。术中出血45～330ml，平均120ml。住院时间9～15天，平均10.5天。术后均无严重并发症及围术期死亡，均获临床治愈。结论：胸腔镜辅助下小切口手术可作为诊断困难的肺周围型小结节安全可靠的新诊疗途径，且具有出血少、手术时间短、创伤小、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点，对早期非小细胞肺癌的远期疗效可靠。
关键词 肺周围型小结节 胸腔镜辅助 小切口手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.024
近年来，随着高分辨率CT(HRCT)和PET等新的影像技术的普及应用，肺部周围型小结节的检出率显著增高；但肺部周围型小结节的明确诊断仍较困难［1］。常规纤维气管镜检查难以达到病灶，CT引导下肺穿刺活检存在穿刺失败风险，同时有一定假阴性率。而电视胸腔镜技术的日益成熟，为肺部周围型小结节的诊治提供了新途径。2007年6月～2010年9月行胸腔镜辅助下小切口手术治疗周围型肺部结节患者93例，现报告如下。
资料与方法
本组患者93例，男54例，女39例；年龄38～68岁，平均53.6岁。因体检发现肺部结节而无任何症状47例，有咳嗽、咳痰或胸痛症状43例，伴痰中带血症状3例；93例患者术前CT显示均为肺部周围型单发结节，直径0.5～4.5cm，术前均未能明确病理诊断。
手术方式：静吸复合全麻，双腔气管插管，健侧卧位，术中单肺通气。观察孔常选在腋中线第7肋间，置入胸腔镜，探查胸腔有无粘连、术侧肺塌陷是否满意及判断病变部位。主操作小切口常选在第4或5肋间，长约5～10cm。病灶难以探及者可用小号胸撑撑大切口，用1～2根手指经小切口进胸，仔细触摸以明确病变位置。采用腔镜下直线切割缝合器距肿瘤约1～1.5cm处行楔形切除，送术中快速冰冻病理检查。病理检查提示为原发性肺癌的患者，行小切口肺叶切除及淋巴结清扫术。使用电钩、超声刀和内镜直线缝合切开器处理叶间裂、血管和支气管，完成解剖性肺叶切除及淋巴结清扫。
结 果
本组93例患者术前影像学提示肺部周围型结节，术前均未能获得病理诊断。行肺部结节楔形切除术55例，手术时间45～120分钟，平均95.6分钟。切除部位分别为右肺上叶12例，右肺中叶6例，右肺下叶13例；左肺上叶11例，左肺下叶13例。38例快速冰冻病理提示原发性肺癌，行胸腔镜辅助下小切口肺癌根治术，手术时间110～195分钟，平均145分钟。切除部位为右肺上叶11例，右肺中叶3例。右肺下叶8例；左肺上叶9例，左肺下叶7例。术中出血45～330ml，平均120ml。住院时间9～15天，平均10.5天。术后病理包括：炎性假瘤16例，错构瘤12例，结核球8例，慢性肺脓肿2例，肉芽肿9例，硬化性血管瘤6例，孤立性纤维瘤2例。原发性肺癌38例，鳞癌10例，腺癌17例，腺鳞癌8例，细支气管肺泡癌2例，小细胞肺癌1例。术后均无严重并发症及围术期死亡，均获临床治愈。
讨 论
胸腔镜手术是电视胸腔镜手术的简称。胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术。随着社会发展、科技进步、群众保健意识增强，肺部周围型小结节病变的检出率明显增高，但是明确其病理诊断仍是十分困难［1］。以往对单发或直径较小的结节，常采取定期随访复查；但可能贻误肺癌的及早诊治。而肺穿刺活检及支气管镜活检术对于直径在<3cm的周围型结节又往往难以取得理想的结果，且存在相当比例的误诊率及漏诊率。肺部不明原因的结节是剖胸探查的手术指征之一，但因手术创伤大，患者常顾虑重重。而胸腔镜下小切口手术则可在微创下进行详细探查及准确活检，显著提高了诊断的准确率，易被患者接受。目前，胸腔镜辅助下小切口手术对肺部疾病的诊断已不限于单纯的病理定性诊断，现已被国外学者普遍用于肺癌TNM分期，且近年来胸腔镜辅助下小切口手术已成功应用于早期非小细胞肺癌手术治疗［2］，文献报道其中远期疗效不逊于常规开胸手术［3］。
胸腔镜辅助下小切口手术因腔镜具有放大效应，利于观察出血情况，保障了操作的安全，同时可避免淋巴结清扫时淋巴结残留［4］；且如遇结节较小、质地软，在视屏下难以鉴别时，可用食指伸入主操作孔对疑似结节探查。本组手术时间110～195分钟，平均145分钟；术中出血45～330ml，平均120ml；住院时间9～15天，平均10.5天。综上所述，胸腔镜辅助下小切口手术可作为肺部周围型结节安全可靠的新诊疗途径，且具有出血少、手术时间短、创伤小、对肺功能的影响小、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点，对早期非小细胞肺癌的中远期治疗效果与常规开胸手术无明显统计学差异［5］，值得广泛推广。
参考文献
1 尚立群,李辉,姚松朝,等.209例肺内单发球性病变的诊治［J］.中华胸心血管外科杂志,2000,16(6):360.
2 王俊,李运,刘军,等.全胸腔镜镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌［J］.中华胸心外科杂志,2008,24(3):147.
3 何建行,刘会平,杨运有,等.电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):29-31.
4 何建行,杨运有,陈满荫,等.胸腔镜辅助肺门和纵隔淋巴结清扫术［J］.中华外科杂志,2000,38(12):984.
5 Iwasaki A,Shirakusa T,Shiraishi T,et al.Results of video-assisted thoracic surgery for stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2004,26(1):158-164.