[摘要] 目的:探讨各种因素对心肺复苏(CPR)结果的影响,总结经验以提高抢救成功率。方法:回顾性分析本院2007年1月～2009年1月65例院前心肺复苏患者的临床资料,分析心脏骤停(CA)的病因、开始复苏的时间、早期除颤等因素对复苏成功率的影响。结果:65例心肺复苏患者中复苏成功12例,失败53例,抢救成功率为18.5%。结论:心肺复苏成功率与心脏骤停的病因、开始复苏的时间、早期除颤有密切关系。
[关键词] 心脏骤停;心肺复苏;急救分析
[中图分类号] R459.7[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-228-02
心脏骤停(CA)是院前急救中最紧迫的临床急症,目前我国心肺复苏综合抢救成功率较低[1],为10%左右,远远低于发达国家的水平。规范的心肺复苏技术是急诊医护人员的必备技能,是抢救心脏骤停的重要措施。如何提高心肺复苏成功率,有效地挽救患者的生命,成为当今急诊工作者面临的最主要的难题。本文回顾性分析本院急诊65例院前CA患者的资料,以期达到提高本院院外心肺复苏抢救成功率的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
65例心脏骤停患者中,男性42例,女性23例;年龄28～85岁,平均65.1岁。病因:心血管疾病包括心功能不全、心肌梗死等26例(40%),呼吸系统疾病12例(18.5%),外伤包括颅脑外伤、创伤失血性休克11例(16.9%),脑血管疾病10例(15.4%),中毒包括有机磷农药中毒、毒鼠强中毒5例(7.7%),溺水1例(1.5%)。
1.2 复苏方法
所有患者均采用2005版国际心肺复苏指南推荐的基础生命支持及高级生命支持进行操作,确认心跳呼吸停止后立即开放气道行人工呼吸,继而胸外心脏按压,频率为100次/min,单人救治时按压通气比例应为30∶2,必要时行气管内插管或球囊—面罩通气辅助呼吸,心室颤动时持续心电监测,按药物→按压→电除颤进行,除颤能量为200、200～300、360 J,同时开放静脉通道,及时合理使用复苏药物(肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮等),CPR持续时间1～40 min。
1.3 心脏骤停判断标准
①突然意识丧失或伴抽搐;②大动脉搏动摸不到;③心音听不到;④血压测不出;⑤呼吸微弱或消失;⑥瞳孔散大[2]。 1.4 复苏成功标准
①患者颜面、口唇及皮肤转红润,意识逐渐恢复;②可触及颈动脉和股动脉搏动;③心跳恢复;④血压在90/60mmHg以上;⑤自主呼吸恢复;⑥散大的瞳孔随之缩小。
1.5 统计学方法
采用SPSS 14.0软件,结果以平均值±标准差(x±s)表示,计数资料采用卡方检验,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 开始复苏的时间对复苏结果的影响
65例患者,复苏成功12例,复苏失败53例,复苏成功率为18.5%,复苏开始的时间越早,复苏成功率越高。开始复苏的时间对复苏结果的影响见表1 。
2.2早期除颤对复苏结果的影响
见表2。
3 讨论
心肺复苏技术经过了40多年的探索和研究取得了很大发展,当今随着120在各大城市的普及以及急救救治网络(EMMS)体系的不断完善,院前复苏成功率较前已有了一定的提高。但目前我国的整体复苏水平仍低于国外发达国家,而复苏能否起效除受原发病影响外,还受诸多因素如是否有目击者、CPR知识和技术水平、院前急救装备状况等多方面的因素,因此在长时间内,国内广大的医务工作者需要投入更多的时间与精力去研究这个难题。
3.1 病因因素
从心脏骤停发生的疾病谱上可知,心血管疾病是主要危险因素,也是影响CPR成功率的重要因素,本文资料中心血管疾病占40%。心血管疾病的一、二级预防对减少心血管事件的发生已经实验证实。但目前公众对心血管疾病的认识很片面,因此推广规范的治疗,降低心血管疾病诱发的心脏骤停显得至关重要。
3.2 复苏开始的时间和早期除颤
心跳呼吸骤停发生在院外时,初始复苏时间无疑是心肺复苏成功的关键。美国提出“生存链”概念,即“快速接近,快速心肺复苏,快速除颤,快速高级生命支持”,紧急抢救的同时,设法通知相应的医疗机构。国际规定的“急救反应时间”是5～7 min ,大量的资料表明:复苏开始越早,存活率越高[3],4 min内开始复苏者50%可救活,4～6 min开始复苏者10%可救活,10 min以上开始复苏的存活率很小。因此心跳呼吸骤停后,要在第一时间迅速进行规范的人工CPR,胸外按压时心脏内有氧合的血液,可使循环血流在一定程度上得以维系,即使出现室颤也会在几秒内恢复正常,而且胸外按压及其后的胸廓回弹有助于肺通气。本文复苏成功的12例患者中有7例在1～4 min内开始复苏,再次证明时间是CPR成功的首要环节。
心脏骤停初始时以心肌室颤多见,而室颤最有效的救治措施就是电除颤,其成功率随时间延长而减小[4]。目前已证实,电除颤时间每延迟1 min,复苏成功率下降3%～4%[5]。在猝死发生1 min内实施电除颤,患者存活率可达90%。Elsenberg等比较了早期除颤与否的两组院外心脏骤停者的最初复苏和最终存活出院情况,一组从现场至运送到急诊室除颤的过程中连续做标准CPR,另一组则由受过除颤训练的医技人员或急诊援救人员在现场立即除颤,发现仅用CPR方法者只有23%到达医院时尚存活,7%活着出院[6];相反,在现场立即除颤组中53%到达医院时尚存活,26%活着出院,提示开始除颤的时间对室颤引起的心脏骤停的预后起决定作用。目前,一些欧美政府和医疗机构在院外的公共设施中逐渐普及自动除颤仪,便于公众在急救过程中早期除颤积极互救,为医护人员的专业心肺复苏提供更多的抢救时间和机会。因此,我国政府在考虑科学配置急救站点的同时,也应该考虑全民培训及急救设备的配备问题。
3.3 普及全民急救知识
任何人、任何时间、任何地点都可能发生心跳、呼吸骤停,但能正确熟练实施心肺复苏的人少之又少,在现实生活中,绝大多数人手足失措只会在拨打“120”后等待救护车,错过第一现场复苏的黄金时间,整体复苏有效率大大降低。这就需要全民掌握急救知识,以便于积极互救。中国急救专家李宗浩教授曾提出,中国目前最为重要的是将急救知识向社区普及,因为真正的急救强调“第一目击者”。目前全国有1.3亿人患有高血压病,这能直接导致心脑血管意外甚至死亡,其中大多数患者生活质量直线下降,造成严重的社会和家庭负担。普及全民急救知识,让“第一目击者”尽快实施CPR,达到院前、院内一体化模式,实施无缝隙链接,让早期CPR患者及早转送医院进一步抢救,是提高复苏成功率的关键。有调查发现66.3%的公众表示非常愿意掌握CPR急救知识,可见社区公众对急救知识存在主观需求。
可喜的是,我国现阶段通过传媒,利用广播、电视、报刊等对广大公众进行急救知识和技能的普及;一些有条件的小区还邀请医疗人员在小区内进行急救知识的讲授,并利用小区的宣传栏向社区居民讲解常见的相关急救知识。同时,红十字会、急救中心和一些医学院校也对公众开展了积极有效的院前急救培训,通过多种途径的普及,公众的急救知识和技能有了显著的提高。但目前我国在公众的院前急救培训上还存在着非标准化的问题,没有统一的院前急救教材和考核办法,形成一套统一的院前急救体系迫在眉睫。
总之,心脏骤停抢救的关键是心肺复苏开始的时间,同时提高全民的急救意识,加强心肺复苏技术的普及,完善急救设备,建设城市住宅急救通道,是有效提高复苏成功率的根本途径,同时也将是一个漫长的过程。
[参考文献]
[1]秦伟毅,苏磊,周伟梁,等.专职化院前急救对心肺复苏成功率的影响[J].中华急诊医学杂志,2006,15(4):377.
[2]张文武.急诊内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:1043-1045.
[3]王一镗.急诊外科学[M].北京:学苑出版社,2002:45.
[4]景炳文,王一镗.心肺复苏救治中争议问题的商酌[J].中华急诊医学杂志,2004,13(3):212.
[5]White RD,Bunch TJ,Hankins DG.Evolution of a community wide early defibrillation programme experience over 13 years using police/fire personnel and paramedics as responders[J].Resuscitation,2005,65(3):279-283.
[6]叶敏,张玉梅.心肺复苏136例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(24):34-35,39.
(收稿日期:2010-05-14)