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[摘要] 目的 探討纤维支气管镜介入治疗儿童重症肺炎支原体肺炎的疗效。 方法 回顾性分析2015年6月～2016年6月收住泉州市儿童医院呼吸科病房，诊断为重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）的患儿83例。在有效抗感染、化痰、抗炎等治疗的基础上，根据是否行纤维支气管镜介入治疗分为治疗组45例和对照组38例，比较两组的体温正常时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消退时间、住院时间、疗效及后遗症发病率。 结果 治疗组体温正常时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消退时间、住院时间明显缩短，治愈率及总有效率明显高于对照组，后遗症发病率少（P<0.05）。治疗组治愈率为77.78%，明显高于对照组（44.74%），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组支气管镜下均表现为气管、支气管黏膜充血、肿胀，管腔内黏稠分泌物增多，甚至塑形性痰栓阻塞支气管开口，部分病例可见滤泡样增生，纵行皱褶，管壁增厚，部分患儿气道黏膜可见溃疡、糜烂面，甚至管腔狭窄。 结论 纤维支气管镜介入治疗可较早改善SMPP临床症状、缩短住院时间、提高疗效，减少后遗症的发生。
[关键词] 重症肺炎支原体肺炎；纤维支气管镜；介入治疗；儿童
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0092-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of fiberoptic bronchoscopy interventional treatment on severe pneumonia in children with mycoplasma pneumonia. Methods 83 children with the diagnosis of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia（SMPP） admitted in respiratory department ward of Quanzhou Children"s Hospital from June 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.On the basis of effective anti-infection， phlegm， anti-inflammatory treatment， the patients were divided into treatment group of 45 cases and the control group of 38 cases， according to whether the intervention of fiberoptic bronchoscopy. The body temperature returned to normal time， cough remission time， pulmonary rales fade time， hospital stay， efficacy and sequelae morbidity between the two groups were compared. Results The body temperature returned to normal time， cough remission time， lung rales subsided time and hospitalization time were significantly shortened in the treatment group. The cure rate and total effective rate were significantly higher in the treatment group than those in the control group， and incidence of sequelae was less in the treatment group（P<0.05）. The cure rate was 77.78% in the treatment group， which was significantly higher than that in the control group（44.74%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Treatment group bronchoscopy showed tracheal， bronchial mucosa congestion and swelling， lacunar viscous secretions increasing and even obstruction of bronchial opening by shaped phlegm. Follicular hyperplasia， longitudinal wrinkles， wall thickening can be seen in some cases. Ulcers， erosion surface and even stenosis can be seen in airway mucosa of some children. Conclusion Interventional treatment of fiberoptic bronchoscopy can early improve the clinical symptoms of SMPP， and shorten the hospitalization time， which improve the curative effect and reduce the occurrence of sequelae.
[Key words] Severe pneumonia mycoplasma pneumonia； Fiberoptic bronchoscopy； Interventional therapy；Children
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎常见的病原体之一。有关SMPP的报道逐渐增多，常出现多种肺外并发症，采用常规的大环内酯类抗菌药物保守治疗效果显著下降，机体恢复缓慢。若治疗不及时可能导致病情继续加重或出现闭塞性细支气管炎、支气管扩张等后遺症，亦有发展为迁延性肺炎的可能。本研究对我院呼吸科2015年6月至2016年6月住院的儿童SMPP的病历资料进行整理分析，评估纤维支气管镜介入治疗SMPP的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年6月～2016年6月于我院呼吸科住院，符合SMPP诊断标准的患儿83例，其中男51例，女32例，年龄最小为7个月，最大为11岁，平均年龄（4.86±2.62）岁。根据是否经纤维支气管镜介入治疗分为：治疗组45例，其中男26例，女19例，平均年龄（5.83±2.94）岁；对照组38例，其中男23例，女15例，平均年龄（4.81±2.61）岁。两组性别、年龄、入院前热程、入院前咳嗽时间、实验室炎症指标差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1、2。本研究获得医院医学伦理委员会批准；每位患儿行纤维支气管镜术前均告知家属，并签署知情同意书。
1.2 SMPP诊断标准
参考国内最新文献及重症儿童社区获得性肺炎指南[1-4]，在确诊MPP基础上符合以下1项标准可作为诊断SMPP的参考标准：（1）气促明显或心率增快（判断标准：<2月龄，呼吸频率≥60次/min；2～12月龄，呼吸频率≥50 次/min；1～5 岁，呼吸频率≥40 次/min；>5岁，呼吸频率≥30次/min。5岁以下儿童呼吸频率增快提示肺炎，呼吸频率>70次/min，常提示低氧血症），伴或不伴呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、胸壁吸气性凹陷）及发绀等。（2）低氧血症，大气吸氧下，脉搏血氧饱和度SaO2≤0.92。（3）规则应用大环内酯类抗感染治疗7 d以上仍持续高热或肺部影像学加重，称为难治性肺炎支原体肺炎。（4）胸部影像学表现受累面积超过2/3肺或显示多肺段受累。（5）出现肺内并发症如肺不张、胸腔积液、肺脓肿、肺坏死等。（6）合并肺外其他系统严重损害。
1.3 排除标准
（1）免疫缺陷病或其他原发性疾病、慢性病。（2）存在基础性疾病：如先天性气管、支气管发育畸形、慢性肺疾病、反复呼吸道感染等。（3）其他：气管内异物、占位性病变、结核或外源性压迫等导致病情加重。
1.4 治疗方法
所有SMPP患者均予静滴阿奇霉素（辉瑞制药有限公司，国药准字：J20140073，规格：0.5 g/瓶）10 mg/（kg·d），1次/d，连用5 d，停4 d后改为口服希舒美干混悬剂（辉瑞制药有限公司，国药准字： H10960112，100 mg×6包）10 mg/（kg·d），1天1次，连服3 d停4 d，共3个疗程，并加用头孢类抗菌药物联合抗感染、甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，国药准字：H20130301，规格：40 mg/瓶）2 mg/kg，每12小时1次，静滴5 d及雾化、祛痰、肺部理疗等综合治疗。治疗组在上述治疗基础上，于入院1～3 d内进一步行纤维支气管镜介入治疗。
1.5 纤维支气管镜术
1.5.1 术前准备 完善胸部影像学、心电图、凝血功能、传染病筛查等；签署知情同意书；对患儿病情、麻醉、手术耐受程度进行评估；术前禁食禁水4～6 h。
1.5.2 麻醉方法 采用利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉方法（简称“边麻边进”）。具体操作方法如下：术前30 min雾化吸入异丙托溴铵，以抑制气道腺体分泌。术前5 min静脉注射咪达唑仑0.15 mg/kg镇静。纤维支气管镜的选择：年龄<1岁的患儿，选用外径为2.8 mm的日本Olympus纤维支气管镜；≥1岁的患儿选用外径为3.3 mm日本Pentax纤维支气管镜。操作时经鼻腔插入气管，纤维支气管镜到达声门时，将2%利多卡因 l mL（1岁以下患儿用1%利多卡因1 mL）经活检孔道喷洒到喉及周围，通过声门下行到气管隆突时，再次给相同浓度利多卡因1 mL，进行气管黏膜局部表面麻醉，并到达气管、支气管各分支开口，观察病变情况，在肺部病变相应的支气管肺段进行灌洗。术中持续指脉氧监测血氧饱和度和心率。
1.6 观察指标
观察两组的体温变化、咳嗽缓解、肺部啰音消退情况及住院时间之间的差异；并于出院后坚持随访6个月，包括复查高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography，HRCT）、肺功能，观察两组存在后遗症情况。
1.7 疗效评估
根据原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》分为治愈：体温稳定，呼吸道症状、体征消失，胸部影像学提示正常；显效：体温稳定，呼吸道症状、体征消失，胸部影像学提示原有病灶基本吸收或明显吸收；好转：症状、体征有所好转，但未达到显效标准；无效：发热、咳嗽、肺部啰音及胸部影像学无变化或加重。总有效率=治愈+显效+好转。
1.8 统计学处理
应用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组SMPP患儿临床症状缓解时间及住院时间比较
两组重症SMPP患儿中，治疗组在体温正常时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消退时间、住院时间均比对照组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.2 两组疗效比较
治疗组治愈率为77.78%，明显高于对照组的（44.74%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.3 两组SMPP患儿后遗症比较
2.3.1 肺功能检测 治疗组中9例（20.0%）患儿肺功能异常，其中阻塞性通气功能障碍6例，混合性通气功能障碍3例；对照组中23例（60.5%）患儿肺功能异常，其中阻塞性通气功能障碍18例，混合性通气功能障碍5例。可见治疗组出现肺功能异常明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.3.2 HRCT檢查 治疗组中3例（6.7%）患儿HRCH异常，其中马赛克征2例，条索状不张1例；对照组中12例（31.6%）患儿HRCH异常，其中马赛克征6例，支气管扩张3例，条索状不张2例，树芽征1例。两组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。
2.4支气管镜下改变
治疗组支气管镜下均表现为气管、支气管黏膜充血、肿胀，管腔内黏稠分泌物增多，甚至塑型性痰栓阻塞支气管开口，部分病例可见滤泡样增生，纵行皱褶，管壁增厚，部分患儿气道黏膜可见溃疡、糜烂面，甚至管腔狭窄。
3 讨论
肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%[5]，临床主要症状以高热、咳嗽为主[6]，多数重症患儿以发热为首发症状，而呼吸道症状出现晚。MP感染除能引起肺部病变外，还可并发各种肺外并发症，如皮疹、神经系统损害、胸腔积液、心包炎，甚至关节炎[7]。近年来SMPP的发病率呈逐年上升趋势，呈现病情重、肺外并发症多、病情迅速进展甚至出现严重呼吸衰竭的特点。然而，应用大环内酯类抗菌药物治疗疗效出现逐渐下降[8，9]。有研究表明，MP感染后可通过直接损伤，使呼吸道上皮细胞坏死、脱落，破坏气管黏膜的完整性，MP感染还会增加黏液的表达，阻塞气道，影响气道清理功能，导致分泌物阻塞或管腔狭窄，成为细菌的良好培养基，增加混合细菌感染的几率，使病情恶化，导致治疗难度增大[10，11]。另外，MP还可以通过免疫反应间接损伤宿主，导致病情加重[12]。因此，在有效抗感染、祛痰治疗的基础上，还推荐应用糖皮质激素抗炎治疗来控制病情及缓解症状[13，14]。经上述治疗以及辅以物理治疗后，多数能促进气道通畅，但仍有部分患儿治疗效果不佳。MPP发生严重感染时，支气管黏膜出现肿胀，分泌物增多阻塞气道时，易出现小气道闭合而引起肺不张，可发展为坏死性肺炎、肺脓肿、闭塞性支气管炎或支气管扩张，预后可能使患儿出现反复呼吸道感染，肺功能损伤[15]。
小儿纤维支气管镜在我国已逐渐被儿科医生重视，目前纤维支气管镜的介入是治疗SMPP的一种重要手段。小儿纤维支气管镜具有细、软、可弯曲度好等特点，可直接到达患儿气管、支气管及部分支气管亚段查看气管及气管黏膜病变，通过生理盐水灌洗可吸出阻塞的粘稠分泌物，通畅气道，改善患儿临床症状，延缓或避免发生肺内并发症，改善患儿的通气功能。此外，通过灌洗还可以起到清除气管内炎症因子和炎症介质的作用，减少患儿体内致热源，进而缩短热程[16-18]。本研究纳入83例确诊SMPP的患儿作为研究对象，分为治疗组与对照组进行统计分析，结果表明：在常规抗感染、祛痰等治疗的基础上，治疗组应用纤维支气管镜灌洗治疗后，临床症状好转快，治愈率77.78%、总有效率100.00%，与对照组相比（治愈率44.74%，总有效率86.84%）差异有统计学意义。由此可见：SMPP患儿行纤维支气管镜介入进行肺泡灌洗，吸出阻塞的炎性分泌物后可明显缩短热程，临床症状、体征消失快，且缩短了住院时间，疗效好，后遗症明显降低。这可能与支气管肺泡灌洗清除了气道阻塞的分泌物、病变部位的病原体及其毒代谢产物，从而减轻了病原的直接损害和阻断了部分的免疫反应有关，能较快地改善患儿的临床症状及体征，减少后遗症的发生。本研究发现：有部分病情进展迅速、入院时表现为急性呼吸窘迫综合征的SMPP患儿，纤维支气管镜下可有广泛的黏膜溃疡、糜烂、大量黏稠分泌物，甚至形成塑型性痰栓完全阻塞部分支气管开口，经支气管镜灌洗介入治疗后，能较快地改善临床症状，从而取得进一步救治的时间。国内已有较多相关报道证实纤维支气管镜确切的疗效[19-21]。
纤维支气管镜术在局部麻醉状态下进行操作，可多次进行且方便，但也存在一定的风险。卢根等[22]对纤维支气管镜术术中及术后并发症进行总结：并发症主要表现为短暂的发绀、黏膜出血、咽部不适、声嘶、术后刺激性咳嗽等，但多为一过性的，症状轻微，能自行缓解或经处理后症状很快消失。为减少并发症，应严格掌握适应证、选择适当型号的纤维支气管镜、充分的术前准备、技术熟练、操作动作轻柔及无菌操作。
综上，对于SMPP患儿，在常规治疗的基础上联合纤维支气管镜介入治疗能缩短病程及住院时间，提高疗效，改善预后，值得临床推广。
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（收稿日期：2016-12-27）