肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎。肺炎链球菌是CAP最常见的病原体，通常占30%～70%。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症、白血病、AIDS等免疫缺陷性疾病均为肺炎链球菌的重要危险因素。老年人和身体衰弱的成年人也容易受到肺炎链球菌的攻击。
1.临床诊断
肺炎球菌性肺炎的临床特点包括：上感诱因；继以突发短期寒战开始(而持续寒战常提示为其他疾病)；紧接着，一般出现发热，呼吸时患侧疼痛(胸膜炎)，咳嗽，呼吸困难及咳痰(疼痛可为放射性，当病变在下叶时，表现为上腹部疼痛，可误诊为急腹症)。体温迅速上升至38～40.5℃；脉搏通常达100～140／min；呼吸加快到20～45／min；其他常见症状为恶心、呕吐、周身不适和肌肉疼痛。开始咳嗽可能无痰，但一般逐渐变成带脓性、血丝或“铁锈”痰液。这些特点是多为健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下，特别是老年患者，本病较为隐袭。体检无固定阳性体征，视病变特征及检查时患者所处的阶段而定。可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征。支气管肺炎常见的表现是湿性啰音；严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和(或)脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25%的患者有胸膜渗出，且仅1%左右的患者有脓胸。有些患者产生病变邻近部位的感染(如脓胸或化脓性心包炎)。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎、心内膜炎、脑膜炎及腹膜炎(腹水患者)。有些患者出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。
2.治疗用药
2.1 青霉素类抗生素：青霉素类抗生素是通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。适用于青霉素敏感的肺炎链球菌肺炎。
2.1.1 青霉素G：青霉素类抗生素。用药方法：可应用240万u／d，分3次肌内注射，或青霉素G240万-480万u／d，每6-8小时一次，分次静脉滴注；重症或合并脑膜炎者青霉素G1000万-3000万u／d，每6小时一次，分次静脉摘注。对青霉素G耐药(最小抑制浓度＞0.1，≤1.0)≥1000万u／d。肾功能减退患者：轻、中度肾功能损害者使用常规剂量不需减量，严重肾功能损害者应延长给药间隔或调整剂量。
2.1.2 阿莫西林。用药方法：口服。成人一次0.5g，每6～8小时一次，一日剂量不超过4g／d。肾功能严重损害患者须调整给药剂量，其中内生肌酐清除率为10-30ml/min的患者每1J2小时0．25-0.5g；内生肌酐清除率小于10ml/min的患者每24小时0.25-0.5g。
2.1.3 氨苄西林。用药方法：成人肌内注射一日2～4g，分4次给药；静脉滴注或注射剂量为一日4～8g，分2-4次给药，重症感染患者一日剂量可以增加至12g，一日最高剂量为14g。肾功能不全者：内生肌酐清除率为10-50ml/min或小于10ml/min时，给药间期应分别延长至6～12小时和12～24小时。氨苄西林钠静脉滴注液的浓度不宜超过30mg／ml。
2.2 头孢类抗生素：为与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(pbps)结合，使转肽酶酰化，抑制细菌中隔和细胞壁的合成，影响细胞壁黏肽成分的交叉联结，使细胞分裂和生长受到抑制，细菌形态变长，最后溶解和死亡。
2.2.1 头孢曲松：第3代头孢类抗生素。用药方法：肌内注射：0.25及0.5g头孢曲松可溶于2ml，而1g则溶于3.5ml的1%利多卡因溶液，做深部的臀肌内注射，一般每天不超过1g。利多卡因溶液定不可用作静脉注射。静脉注射：0.25及0.5g头孢曲松可溶于5ml，而1g则溶于10ml的注射用水，直接做静脉注射，一般需时2～4分钟。静滴：2g头孢曲松溶于40m1下列不含钙的输注液，如0.9%氯化钠、0.45%氯化钠加2.5%葡萄糖、5%葡萄糖、10%葡萄糖、5%左旋糖、6%葡萄聚糖。静滴需时30分钟，输注液应呈微黄色，但对本品的有效性和耐受性并无影响。
2.2.2 头孢呋辛。用药方法：肌内注射、静脉注射或静脉滴注。①肌内注射：0.25g注射用头孢呋辛钠加1ml注射用水或0.75g注射用头孢呋辛钠加3m1注射用水，轻轻摇匀使成为不透明的混悬液。②静脉注射：0.25g注射用头孢呋辛钠最少加2m1注射用水或0.75g注射用头孢呋辛钠最少加6ml注射用水，使溶解成黄色的澄清溶液。③静脉滴注：可将1.5g注射用头孢呋辛钠溶于50ml注射用水中或与大多数常用的静脉注射液配伍(氨基苷类除外)。一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌内或静脉注射。重症感染：剂量加倍，一次1.5个，一日3次，静脉滴注20～30分钟。
2.2.3 头孢噻肟。用药方法：成人一日2～6g，分2～3次静脉注射或静脉滴注；严重感染者每6～8小时2～3g，一日最高剂量不超过12g。治疗无并发症的肺炎链球菌肺炎每12小时1g。严重肾功能减退患者应用本品时须适当减量。
2.3 氟喹诺酮类抗生素：主要作用靶位在细菌的脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶，干扰DNA复制、转录和重组，从而影响DNA的合成，导致细菌死亡，为杀菌剂。
2.3.1 左氧氟沙星。用药方法：口服，一般成人一次0.1～0.2g，一日2次。可在医生指导下，根据感染症的种类及症状适当增减，每日最大用量0.6g。疗程一般5～14天。国外主张250～750mg每日一次口服或静脉滴注。
2.3.2 莫西沙星。用药方法：任何适应症推荐一次400mg，一日1次，口服或静脉滴注，服用时间不受饮食影响。治疗时间：一般肺炎链球菌肺炎疗程10～14天，应注重病变范围等情况。
经过初步治疗，合理使用药物后，该病通常预后良好。但年老，且原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体温及血白细胞计数不高者以及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症，如感染中毒性休克者预后较差。
参考文献
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