对照组（n=30）和治疗组（n=30）。其中，对照组采用阿奇霉素（75mg·kg-1）和氨溴索注射液（15mg·d-1）静脉输液治疗；治疗组在对照组的基础上加用清肺利气通络颗粒口服治疗；疗程均为7 d。在治疗前后分别采集患儿血清标本，采用相关ELISA试剂盒检测各组IL-23和IL-17水平。结果治疗组30例，痊愈24例，显效3例，有效3例；对照组30例，治愈17例，显效10例，有效1例，无效2例；治疗组临床疗效显著优于对照组（P<005）。2组治疗后证候积分均较治疗前积分显著减少（P均<005）；治疗组治疗后积分较对照组显著减少（P<005）。2组治疗后血清IL-23水平均较治疗前明显降低（P均<005）；治疗组治疗后血清IL-23水平较对照组显著降低（P<005）。2组治疗后血清IL-17水平均较治疗前明显降低（P均<005）；治疗组治疗后血清IL-17水平较对照组显著降低（P<005）。结论清肺利气通络颗粒联合常规治疗儿童MPP疗效显著优于常规治疗，加用清肺利气通络颗粒治疗，并可下调血清IL-23及IL-17水平，值得进一步深入研究。
关键词：清肺利氣通络；肺炎支原体肺炎；白介素23；白介素17
中图分类号：R5631文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0016-05
【Abstract】Objective： To study the effect of Qingfei Liqi Tongluo Granule on serum interleukin-23 （IL-23） and interleukin-17 （IL-17） in children with mycoplasma pneumoniae （MPP） Methods： 60 MPP children were randomly divided into a control group （n=30） and a treatment group （n=30） The control group was given intravenous infusion of azithromycin （75mg·kg-1） and ambroxol injection （15mg·d-1） while the treatment group was given oral medication of Qingfei Liqi Tongluo Granule on the basis of western medicine of the control group 7 days was a course of treatment The serum samples of the child patients were collected before and after treatment and the levels of their IL-23 and IL-17 were detected by ELISA kit Results： Among 30 child patients in the treatment group， 24 cases were cured， 3 markedly effective， other 3 effective and 0 cases ineffective Among 30 child patients in the control group， 17 cases were cured， 10 cases markedly effective， 1 case effective and 2 cases ineffective The clinical effect of the treatment group was better than that of the control group （P<005） The scores of the two groups significantly decreased when compared with those of prior treatment （P<005）， but the score of the treatment group was much lower that of the control group after the treatment （P<005） The level of serum IL-23 of the two groups significantly decreased when compared with that of prior treatment （P<005）， but the level of serum IL-23 of the treatment group was significantly lower than that of the control group （P<005） Conclusion： Qingfei Liqi Tongluo Granule combined with conventional treatment is significantly better than simple conventional treatment for MPP children， in which Qingfei Liqi Tongluo Granule can reduce the level of serum IL-23 and IL-17， worthy of further study
【Key words】Qingfei Liqi Tongluo Granul， mycoplasma pneumoniae pneumonia， interleukin 23， interleukin 17
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童呼吸道感染，尤其是大于5岁儿童社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）常见病原体之一[1]。据报道[2]，肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占儿童肺炎的40%以上，流行季节比例更高。肺炎支原体感染造成的病情严重程度不一，轻者呈自限性，重者可以造成重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液等肺内疾患甚至累及神经、关节、肝脏和心脏等多个肺外系统[3]。
儿童MPP的治疗，首选阿奇霉素、红霉素等大环内酯类抗生素[4]。成人有报道可以广泛应用的喹诺酮类和四环素类抗生素，在儿童用药均有限制[5]。随着国内外文献报道难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）的病例越来越多，这类病例的治疗，大多需要及时应用糖皮质激素或/和静脉丙种球蛋白等，甚至纤维支气管镜来治疗[4，5]。
基于上述因素，中医药治疗儿童MPP的优势越来越得到重视。笔者在临床上，长期应用清肺利气通络颗粒辅助治疗儿童MPP，取得了较好的疗效。为进一步探讨其作用机制，笔者进行了相关的免疫学机制研究，现将其对MPP儿童血清IL-23、IL-17水平的影响报道如下。
1资料与方法
11诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[6]、中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南》[7]，制订诊断标准。
111西医诊断标准①具有发热、咳嗽、甚至喘息等下呼吸道感染症状；②肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及固定的湿啰音，部分病例可能仅有呼吸音粗糙；③所有病例均经胸片确诊为肺炎；④在急性期均经血清肺炎支原体抗体IgM检测>1∶[KG-*2]160以上。
112中医诊断标准参照《中医儿科常见病诊疗指南》肺炎喘嗽病风热郁肺证和痰热闭肺证相关诊断标准：①风热郁肺证：发热恶风，头痛有汗，鼻塞流黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰或白黏痰，咽红肿，口渴欲饮，便干或便秘，小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉浮数；②痰热闭肺证：发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，咽红肿，口渴欲饮，便干或便秘，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
12纳入标准①符合上述西医肺炎支原体肺炎的诊断标准及中医肺炎喘嗽病风热郁肺及痰热闭肺证型诊断标准；②年龄在6岁至16岁之间；③经天津市南开医院医学伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意，并签订知情同意书，自愿参加本次研究者。
13排除标准①重症感染的病例；②合并肝肾或其他系统脏器损害者；③伴有严重的基础疾病。
14一般资料60例病例全部来自2016年1月—2016年12月期间天津市南开医院儿科住院病人。其中对照组30例，其中男19例、女11例，年龄（115±32）岁，病情属轻度10例、中度17例、重度3例；治疗组30例，其中男16例，女14例，年龄（107±29）岁，病情属轻度6例、中度19例、重度5例。经统计学检验，2组在性别、年龄和病情程度的分布上没有统计学差异（P均>005）。
15治疗方法对照组采用阿奇霉素（75mg·kg-1）和氨溴索注射液（15mg·d-1）静脉输液治疗；治疗组在对照组的基础上加用清肺利气通络颗粒口服治疗（6～10岁每天2次，每次1袋；11～16岁每天3次，每次1袋）。疗程均为7 d。清肺利气通络颗粒主要由炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、浙贝母、地龙、紫苏子和葶苈子组成，由北京康仁堂药业有限公司生产的免煎颗粒配置而成。所有病例除必要时使用退热剂外，均不得采用其他可影响疗效的药物。
16指标观察
161临床观察指标根据中医证候和肺部体征，将其分为主要观察指标：发热、咳嗽、咯痰、喘促、肺部体征；次要观察指标：口渴、大便、小便、舌质、舌苔、脉象。根据我们既往研究经验[8]，将主要观察指标按病情轻重分别记为0分、2分、4分和6分；次要观察指标分别记为0分、1分。其中≥28分为重度；≥14分、但<28分为中度；<14分为轻度。
162疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》肺炎喘嗽的疗效评定标准：①治愈：主证全部消失，次证消失或明显好转，总积分减少≥4/5；②显效：体温恢复正常，其他主证明显改善，次证消失或好转，总积分减少≥2/3。③有效：体温恢复正常，其他主证好转，次证消失或好转，总积分减少≥1/3但<2/3；④无效：症状体征无明显变化或加重，总积分减少<1/3。注：积分=[（治疗前积分—治疗后积分）/治疗前积分]×100%。
163血清采集与细胞因子检测所有病例均于治疗前后晨起空腹采取肘静脉血3 mL，置于促凝管中，1500 r·min-1离心15 min，吸取上清液置于EP管中，-80℃冷冻保存备用。检测细胞因子时，室温环境解冻，参照人IL-23、IL-17 ELISA试剂盒说明书检测（试剂盒购自法国Diaclone公司）。
17统计学方法所有数据均采用SPSS170统计软件进行统计分析。计量资料均运用Kolmogorov-Smirnov test分析属于正态分布，采用均數±标准差（x[TX-*3/8]±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料中非等级资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析。P<005视为差异有统计学意义。
2结果
212组临床疗效比较见表1。
222组证候积分比较2组治疗前证候积分比较无统计学差异（P>005）；2组治疗后证候积分均较治疗前积分显著减少（P<005）；治疗组治疗后积分较对照组显著减少（P<005），见表2。
232组治疗前后血清细胞因子的变化2组治疗前血清IL-23水平比较无统计学差异（P>005）；2组治疗后血清IL-23水平均较治疗前明显降低（P<005）；治疗组治疗后血清IL-23水平较对照组显著降低（P<005），见表3。
242组治疗前后血清IL-17水平比较2组治疗前血清IL-17水平比较无统计学差异（P>005）；2组治疗后血清IL-17水平均较治疗前明显降低（P<005）；治疗组治疗后血清IL-17水平較对照组显著降低（P<005），见表4。
3讨论
目前对于MP感染的致病机制尚未完全明确，目前主要的观点认为MP侵入呼吸道后，经过黏附蛋白黏附在上皮细胞表面，直接侵害上皮细胞；可同时释放社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS TX），引起细胞空泡化导致一系列病变[9]。随着研究的深入，MP感染的免疫机制得到更加全面广泛的公认。研究表明，T细胞亚群会影响疾病的严重程度，CD4+Th细胞能促进肺部的炎症反应。传统上，CD4+Th细胞分为Th1细胞和Th2细胞。目前的研究明确了Th1/Th2细胞因子在MP感染进程中的重要性[10，11]。
近年研究发现CD4+细胞还包括一类新的细胞亚型，即Th17细胞，以产生高水的IL-17（IL-17A）为特征[12，13]。目前，在各种感染、炎症、自身免疫病和肿瘤等疾病，包括肺炎支原体感染、支气管哮喘、炎性肠病、乙型肝炎等患者的血清及组织中检测到了IL-17的高表达[14-16]。
目前关于IL-23/IL-17炎症轴（IL-23/IL-17 inflammatory axis）的研究报道越来越多[17，18]。IL-23与Th17细胞关系密切，它主要作用于Th17 细胞，在Th17细胞的增殖与稳定过程中发挥重要作用，并促进Th17细胞产生IL-17、IL-17F、IL-22等细胞因子，参与多种疾病的发生和发展。
笔者认为[19]MP感染的直接特点在于，直接侵害和释放毒素引起呼吸道上皮细胞的破坏，导致纤毛系统对呼吸道病菌及黏液清除力减弱，导致痰液堵塞气道，甚至引起痰栓。类似于中医理论痰液凝滞，壅滞气机，闭阻肺络，致热、咳、痰、喘等肺气闭塞证候。因此，治疗MPP的根本在于清肺利气通络，长期应用的清肺利气通络颗粒组成主要为炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、浙贝母、地龙、紫苏子和葶苈子。麻黄开肺平喘，可宣肺利气通络；杏仁利气平喘；生石膏与麻黄、杏仁合用，寓麻杏甘石汤之意以清肺利气平喘。此外，地龙可清肺热、通肺络、平气喘；葶苈子泻肺涤痰、利气平喘之功；紫苏子利气定喘，止嗽消痰；浙贝母清热利气、化痰止咳，全方合用具有较好的清肺利气通络的功效。
本研究表明，肺炎支原体肺炎血清IL-23及IL-17水平均明显升高。其机制可能为机体感染肺炎支原体时，在IL-23/IL-17炎症轴的作用下，IL-23能够诱导Th17细胞提高IL-17的表达水平，有利于炎症介质的分泌，促进对肺炎支原体感染的免疫应答。通过治疗后，加用清肺利气通络颗粒的治疗组，疗效显著优于对照组。两组血清IL-23及IL-17水平均有不同程度的下降；加用清肺利气通络颗粒的治疗组，血清IL-23及IL-17水平均较对照组下降明显，提示清肺利气通络颗粒可能是通过调节IL-23/IL-17炎症轴达到降低MPP炎症的作用，值得进一步深入研究。
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