摘要肝胆管结石病原发于左右肝管汇合部以上，虽然目前在上海地区较少，但仍然在国内部分地区较为常见。其诊断包括临床表现，影像学检查和实验室检查。手术治疗是肝胆管结石病的主要治疗方法，但有一定的手术指证，不同的手术治疗应对不同的适应症以及不同的效果。尽管肝胆管结石病有多种手术治疗方法以及非手术治疗方法，但总体治疗困难，预后较差，有待临床医学的深入研究。
关键词 肝胆管结石病 诊断 手术治疗 非手术治疗
中图分类号：R657.4文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）22-0015-05
Diagnosis and treatment of hepatolithiasis
Zheng Ya-xin
（Department of Hepaticobiliary Surgery， Easten Hospital， Shanghai Tongji University， Shanghai 200120， China）
ABSTRUCTHepatolithiasis is formed primarily bile ducts above the common hepatic duct. Intrahepatic lithiasis is a rare entity in Shanghai but highly prevalent in some province in China. It is diagnosed with clinical manifestations， imaging examinations and laboratory tests. Operative management is main method to treat hepatolithiasis. There are several operative therapies with different indications and different results. The majority of patients with hepatolithiasis are difficult to be treated with poor prognosis in spite of some operative and nonoperative therapies. Hepatolithiasis is a real challenge in medicine worldwide.
KEY WORDS hepatolithiasis； diagnosis； surgical management； nonsurgical treatment
肝胆管结石病（hepatolithiasis）即原发性肝胆管结石（primary intrahepatic stone），通常也称肝内胆管结石，是原发于左右肝管汇合部以上、位于肝内各分支胆管内的结石，是一种国内部分地区较常见的、治疗困难的良性胆道疾病。该病在包括我国在内的东南亚地区高发，而在西方国家发病较少[1]。
肝胆管结石主要为胆红素结石，胆道感染和胆汁淤积是主要的发病机制[2]。肝胆管结石可呈弥漫性分布，也可局限在一处，一般以左外叶和右后叶多见，这可能与该处胆管弯曲度较大、胆汁易于郁积有关。
1 肝胆管结石的诊断
肝胆管结石的诊断包括临床表现、影像学及实验室检查。
1.1 肝胆管结石的临床表现
肝胆管结石发病较为隐匿，病程也往往较长，部分患者初次就诊时已经为晚期，发生了严重的并发症如胆汁性肝硬化、肝萎缩、门静脉高压症、化脓性胆管炎、甚至恶化成为肝胆管癌[3]。
肝胆管结石病的临床表现根据病程的长短和病变的轻重各有不同，早期常无明显的临床表现，随着病程的进展，可表现为间歇性的上腹部轻度不适，有时还出现急性胆管炎的症状[4]。严重患者表现为Charcot三联征（腹痛、寒战、高热、黄疸），如不及时处理会危及生命[5]。晚期结石引起肝内胆管梗阻，可导致所属肝段、肝叶甚至全肝组织的萎缩，出现胆汁性肝硬化、肝脓肿等表现。
根据肝胆管结石的临床表现，可分为4类[6]：①静止型 患者无明显症状或仅有上腹隐痛不适，往往在体检时发现；②梗阻型 以胆道梗阻为主要表现，有间歇性或持续性黄疸、右上腹可有疼痛不适以及食欲减退、腹泻等症状；③胆管炎型 以反复发作的胆管炎为主要表现。表现为不同程度的腹痛、发热寒战、黄疸，常伴有右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等体征。严重的急性化脓性胆管炎可出现败血症，休克和昏迷；④硬化型 病程后期出现胆汁性肝硬化及门静脉高压症的表现，如肝脾肿大、持续重度黄疸、腹水、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张、消化道出血等。
1.2 影像学检查
目前影像学检查不仅可明确诊断，还可了解肝内结石的分布，肝脏有无萎缩，肝内外胆管扩张和狭窄的部位，以及有无感染、门静脉高压、肿瘤等并发症情况等，为确定治疗方案提供了依据。常用的诊断方法有超声、CT、MRI检查。一些有创检查如胆道造影、胆道镜等仅在必要时进行，不作为常规检查[7]。
超声诊断肝胆管结石准确易行、价格便宜，是首选的检查方法。正确率为70.0%～80.0%，术中超声可提高肝胆管结石的诊断率达91.0%，降低术后残石率。超声检查的局限性一是操作者经验影响诊断的正确率；二是当合并胆道感染、胆管积气或肿瘤时诊断会有困难；三是难以显示胆管狭窄部位和可能合并的肝外胆管下端结石，不如CT和MRI检查直观，难以作为手术方案制定的全部依据。
CT检查通常能显示结石在肝内胆管的分布、胆道系统的扩张、肝实质的萎缩以及门脉高压导致的脾大和食管胃底静脉曲张等情况，可以为制定手术方案提供可靠依据。但CT检查对于一些细小结石和不能被X线显影的结石诊断较为困难。近年来随着计算机科学的迅速发展，使用数字三维重建技术可模拟人体肝脏，为判断病变范围和手术方式的选择提供参考[8，9]。同时，还可在重建的三维模型上模拟手术切除，观察切除效果，从而为肝胆管结石选择最佳的治疗方案[10]。
MRI检查的独特优势是MRCP技术，其简便、无创且无须应用对比剂即可清晰显示胰胆管系统，能从多方位显示胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张或狭窄的程度，其测试的敏感性、特异性和准确率日臻完善[11]，但对于纤细胆管的显示不如胆管直接造影清晰和准确。
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆管造影（PTC）为胆管直接造影，是诊断肝胆管结石的传统方法，因有创伤性，不作为胆管结石的常规诊断手段，但ERCP和PTC可同时做肝胆管结石的治疗及胆管引流。
尽管肝胆管结石通过影像学检查比较容易诊断，但结石累及肝门处胆管的炎性改变与肝门胆管癌较难鉴别，有时即使在术中也常难以辨认，需通过病理诊断才能明确有无恶变[12]。
1.3 实验室检查
肝胆管结石无特异性的检测指标，实验室检查的主要目的是了解肝功能、凝血功能、全身营养状况。是术前评估的重要内容。
2 肝胆管结石的手术治疗
手术是治疗肝胆管结石的主要手段，通常认为应该遵循以下3个原则：①尽量取净结石，去除病灶；②解除梗阻、矫正狭窄；③通畅引流、防治复发。我们认为，确保术后足够的肝功能是必须遵循的另一重要原则。
手术方法主要包括以下几种[13， 14]：肝切除术、高位胆管切开取石术、经肝实质胆管切开取石术，胆肠吻合术、肝移植术。手术方案的选择必须个体化，根据肝胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，选择合适的手术方法。对于症状不明显的肝胆管结石是否需要治疗尚有争论，鉴于病程演进和病变发展，多数病例将出现严重并发症，对于这类患者多主张积极进行手术治疗，以防止进一步的肝功能损害[15]。
2.1 肝切除术
肝切除术以其彻底清除肝胆管结石及损毁病灶，成为目前治疗肝胆管结石病最主要的方法[16]。主要适用于结石沿肝内胆管系统局限性分布于一个或几个肝段内，或弥漫型分布伴有区域性肝实质萎缩，或伴有肝脓肿的患者。肝胆管结石的肝切除术可分为规则性的肝切除和不规则的肝部分切除术。
不规则的肝部分切除术可用于病变较小、结石比较集中、且分布在较小区域、或肝功能不佳、不允许实施规则性切除的病例，该手术操作简单，术后并发症少[17]。然而，肝胆管结石的基本病理改变是结石沿病变胆管呈规则性区域分布，而受累肝脏也是以相应的肝叶或肝段为单位呈局限性分布，这些特点决定了肝胆管结石的肝组织切除应以规则性切除为首选。实践证明无论是针对区域型肝胆管结石的病变肝段或弥漫型肝胆管结石的肝萎缩灶，均会因不规则切除导致肝内胆管病变未根本解除或肝切除术范围不够，引起结石残留或复发，胆管炎反复发作，不得不再次手术[18]。尽管规则性肝切除相对于非规则性肝切除术，手术难度较大，但只要严格把握手术指征，仔细操作，则完全可以有效降低术后并发症的发生率，增加结石清除率。因此，规则性肝切除已成为外科治疗肝胆管结石、清除病灶的最常用手段[19]。对于肝内两叶多发性结石，选择合适的患者行肝切除联合术中胆道镜取石是一个安全有效的手段，可获得较高的结石清除率和五年生存率，分别为81.7%和91.5%[20]。
肝切除术治疗肝胆管结石的最重要原则是确保术后保留足够的肝功能。通常以Child-Pugh评分来选择符合手术指征的病例。新近研究表明，使用吲哚青绿滞留实验来评估肝胆管结石患者的肝功能贮备，能更有效的预测和避免术后患者的肝功能衰竭[21]。
2.2 高位胆管切开取石
高位胆管切开取石是将胆总管切口延长至左右肝管汇合处，直视下经左右肝管开口清除各分支内结石并解除肝胆管狭窄，配合T管引流将残留细小结石排出。
但是，经肝外胆管途径盲目器械取石常导致较高的残留结石率，需要使用术中超声、术中胆道镜、术中胆道造影和激光等物理碎石术，以提高手术效果。术中超声检查能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝切除；术中胆道镜能直接观察结石情况和胆管壁病变，在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石，克服了常规器械取石的盲区，降低了结石残留率[22]。最新研究表明，术中使用超声引导下的胆道镜比无超声引导胆道镜的取石效果更佳，结石残瘤率分别为5.4%和19.0%[23]；术中胆道造影则有助于了解胆道梗阻的部位、避免发生胆管损伤和防止胆管内结石残留；对难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用气弹、液电、激光或超声碎石术将其击碎后取出[24-27]。
2.3 经肝实质切开胆管取石术
经肝实质切开胆管取石术方法简单，术者触及肝表面结石处切开肝实质就可直视下取石，避免了经胆总管切开取肝胆管结石的行程长和盲目的缺点，且有助于取尽结石，报道经肝实质切开胆管取石结石残留率为9.0%，而高位胆管切开取石残留率为17.0%～30.0%。但经肝实质切开取石并未解决胆管通畅引流的问题，不能预防肝胆管狭窄者的再次复发，且肝实质切开取石并发症较多，如膈下脓肿、胆汁漏等，并发症发生率可达28.6%，同时结石复发率较高，5年复发率为34.3%，因此仅适用于无法行肝切除术和胆管成形术的患者。
2.4 胆（肝）肠吻合术
胆（肝）肠吻合术常作为肝胆管结石外科治疗的附加术式，目的是解除胆管狭窄，使胆汁引流通畅，减少结石残留率。术后返流引起不同程度的胆管炎是该术式的主要弊端。常用的胆（肝）肠吻合方式有胆（肝）肠空肠Roux-en-Y吻合术、胆管游离空肠段吻合术[28]。对于结石残留、复发可能大的患者，我们通常间置空肠袢于吻合口与皮下，术后可通过皮肤切开以胆道镜经肠袢清除结石。
2.5 肝移植术
适合于肝胆管结石已引起严重胆汁性肝硬化和肝功能衰竭的患者[29，30]。治疗效果彻底，但因供体少，费用高，手术风险大等因素，难以广泛进行。
3 肝胆管结石的非手术治疗
尽管手术治疗是目前治疗肝胆管结石的最佳方式，但如果患者的全身情况或局部病灶不允许实施手术时，就只能选择非手术治疗。
3.1 术前、术后胆道镜取石
胆道镜在肝胆管结石的治疗中被广泛应用。术前有经皮经肝穿刺胆道镜和经口胆道镜取石，适合那些不宜手术治疗的患者。统计使用肝切除术、经皮肝穿刺胆道镜取石和经口胆道镜取石的结石完全清除率分别为83.3%、63.9%和57.1%[31]。术后胆道镜检查与治疗已成为肝胆管结石术后治疗的常规手段。胆道镜经T管形成的窦道送入，镜下使用取石钳或取石网篮清除肝内胆管残留结石，并可配合激光等各种物理碎石方法，以获得最佳的治疗效果。
3.2 溶石疗法
通过口服某种药物而达到溶解胆石的目的是一种比较理想的治疗方法，在国内外已经过多年研究，遗憾的是迄今尚无确切有效的方法。目前临床最常用的口服溶石药物有两种：鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（UDCA）。这两种药物只针对症状轻微的以胆固醇结石为主的胆囊结石患者，对以胆红素结石为主的肝胆管结石患者无效。国内报道的一些中药如复方桔皮油乳剂可溶解胆红素结石，并依靠T管或PTCD、ERCP灌注治疗肝胆管结石效果良好，但尚缺乏充分的循证医学证据。
随着科技的进步，必将会有越来越多的治疗肝胆管结石的方法可供选择。然而，现阶段手术治疗仍是主要手段。针对不同的患者选择何种手术方式，如何提高手术的治疗效果，需要外科医生更多的实践和总结。
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（收稿日期：2012-09-13）