儿童手部爆炸伤临床上较为常见，可发生在手掌炸裂、手指离断、全手毁损及缺失等，往往患者伤情较为严重，且致残率高。为减少患儿的心理创伤，对252例儿童手部爆炸伤患者进行了有效的护理，并取得了较好效果。现将护理体会报告如下。
资料与方法
一般资料：2006年1月～2011年3月收治儿童手部爆炸伤患者252例，男237例，女15例，年龄2～13岁，平均8岁。受伤部位：右手90例，左手151例，双手11例，其中有13例合并头面部及身体其他部位炸伤。按受伤严重程度和伤情特点将手部炸伤分为四型，Ⅰ型仅有皮肤灼伤、挫伤或手部小面积皮肤缺损，治疗选用清创缝合或植皮修复；Ⅱ型手部皮肤软组织缺损合并肌腱或骨关节损伤，但无手指血运障碍，治疗选用骨与关节复位固定，肌腱修复的同时必须皮肤覆盖；Ⅲ型手部广泛皮肤软组织缺损，伴有肌腱、血管、神经或骨关节损伤、手指缺血、离断或缺失，治疗需用显微外科技术实施血管吻合和皮瓣移植；Ⅳ型手部广泛毁损，治疗选择截肢术［1］。
治疗方法：Ⅰ型36例患者，清创缝合29例，植皮7例。Ⅱ型129例中，带蒂皮瓣修复124例，前臂背侧皮瓣修复3例，前臂尺动脉腕上皮支皮瓣修复2例。Ⅲ型82例除常规修复骨关节、肌腱及神经外，采用血管吻合或血管移植重建拇手指血运共12例17指，断肢再植3例3指，急诊手指再造1例，皮肤软组织缺损创面采用腹部带蒂皮瓣修复27例，手指缺失41例，截指残端修整41例。Ⅳ型5例均选择前臂远1/3或腕部截肢术。
统计学处理：数据采用SPSS13.0进行统计分析处理，计数资料采用X2检验。
护 理
术前护理：儿童手爆炸伤患者被送入医院后，护理人员要及时配合临床医生积极抢救，并安慰患儿和家长应保持合作，仔细询问患儿炸伤的部位、时间、是否经过处理以及全身病史等。注意观察记录患儿生命体征，如伴有头痛或呕吐，要密切观察并及时行头颅CT检查，除外颅脑损伤。对开放性伤口有明显活动性出血患儿，应及时为患者包扎或绑缚上臂儿童止血带。在护理操作时，动作一定轻柔、熟练，以减轻患儿痛苦。
术后护理：①一般护理：应保持病房整洁、安静和舒适的环境，指导患儿适当抬高患手，以高于心脏10cm为宜，有利于患手供血和静脉回流，减少患手的肿胀。对Ⅰ型手爆炸伤，腕关节自然伸展即可；对Ⅱ型手爆炸伤，交腹皮瓣修复者随时注意皮瓣勿受牵拉及打折，观察皮瓣内是否积血；对局部皮瓣修复及手指再植再造者，腕及手部关节位置放置适当，以免影响静脉回流，敷料绷带包扎松紧应适宜，并根据肿胀程度随时调整。严格注意避免患手受压，可用60W蛇皮灯照射保暖，高度在40cm左右，灯上要覆盖洁净灯罩。②皮瓣及再植再造手指血运的观察：皮瓣及再植再造手指血液循环，是直接反映皮瓣及再植再造手指成活情况的重要客观指标，观察内容包括颜色、皮温、毛细血管反应及张力等。若颜色苍白、皮温降低、毛细血管反应缓慢或无毛细血管反应、张力降低或无张力，说明动脉痉挛供血不足或动脉栓塞；若颜色青紫、皮温增高、毛细血管反映增快、张力增高，则说明静脉回流障碍［2］，如遇此情况应迅速报告医生采取紧急措施处理。③疼痛护理：因疼痛刺激可引起患儿紧张、焦虑等不良情绪，更易导致血管痉挛和再植再造手指的坏死，所以对再植再造手术后疼痛应给予预防性用药。对3岁以下的小儿采用双上肢外展60°，石膏托固定1周，同时应用小剂量冬眠药物使患儿处于亚冬眠状态，剂量为冬眠剂量的1/4，在术后1周内根据患儿配合情况决定停药时间［3］。④心理护理：由于患儿年龄较小且突遭受不幸，使大多术后患儿和家长均出现恐惧不安的现象，对此护理人员应根据具体情况，从不同角度给患儿及家长以精神安慰，帮助他们消除恐惧的心理，树立战胜疾患的信念，积极配合治疗与护理。
出院指导：为了减少患儿远期并发症，巩固治疗效果，嘱患儿家长出院后要严密观察伤口情况，并协助患儿功能锻炼及按时复诊。
结 果
本研究结果显示，Ⅰ型36例患儿手功能恢复正常；Ⅱ型169例手功能恢复较好，其中102例因交腹皮瓣臃肿或肌腱粘连需行2期皮瓣修薄或肌腱松解手术；Ⅲ型82例截指残端修整41例，9例进行了二期功能重建术，手功能恢复正常为20%～80%不等；Ⅳ型5例手功能完全丧失。
讨 论
手部爆炸伤在春节期间儿童较为多见，其损伤机制复杂，兼有撕脱、撕裂、冲击、挤压和烧伤等复合作用。随着爆炸力量的增大，可以发生手掌炸裂、手指离断或缺失，甚至是全手的毁损或缺失，大多伤情较为严重、复杂，且致残率高，严重影响患儿的心理。因此应积极做好患儿和家长的心理疏导与护理，消除其恐惧、疑虑、预后的担心及疼痛刺激等不良心理，有利于为患儿及家长创造一个主动接受诊断并配合治疗和护理的最佳状态，以提高伤手或手指的成活率，最大限度取得最好的手功能恢复与最佳疗效。同时护理人员还要坚持高标准、严要求，不断抓好三基训练，提高专业技能和自身素质，以应对各种突发事件的护理。
参考文献
1 唐举玉,李康华,刘俊,等.手部爆炸伤的临床分型与治疗［J］.实用手外科杂志,2007,21(1):13.
2 吕青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学［M］.北京:人民军医出版社,2001:200-201.
3 朱家恺.显微外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:131.