[摘要] 临床医学本科阶段的实习是医学生将自己所学到的医学理论知识应用于临床实践当中，实践中有利于提高自身的临床思维与技能，将学到的医学知识结合病人具体应用，巩固提升医学理论知识。近年来，随着我国医疗事业的飞速发展，越来越多的大中城市三乙以上的医院要求报考工作者必须是研究生及以上学历，而这一系列改变促进了一轮“考研热”的产生。而我国现阶段大多数医学院校本科五年制的临床医学实习时间又与考研备考时间相冲突， 为了解决这一矛盾性，该文将从近年来针对我国一些医学院校对于考研与实习时间冲突的解决方案与改革举措等进行相关探讨，对如何提高医学生的实习质量与考研成功率提出相关看法。
[关键词] 临床医学；实习改革；医学考研
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（b）-0190-03
2014年教育部等6部委联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出加快构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教临床医学人才培养体系，要求2015年起全面推行“5+3”一体化临床医学人才培养模式[1]。在该模式下临床医学专业本科生毕业生可通过考取临床医学专业型硕士后毕业之际可获得三甲医院规培证，硕士学位证，执业医师证，毕业证，即所谓的“四证合一”。这也从侧面也说明了对于医学生来说考研已经成为了一个流行趋势，然而现实中医学生也面临着大五的医院临床实习阶段，而这不可避免地会与考研复习时间相冲突，导致了越来越多的实习生对临床实习越发的不加以重视，不专心实习，转而把更多的时间用来复习考研科目，这一行为对于本科即将毕业的医学生的相关临床思维与工作能力的提升有害而无利。那么该如何解决这一矛盾成了我国一些医学高校现阶段急需解决的问题。
1 本科阶段医学生实习的重要性
临床医学是一门理论性和实践性都很强的学科。医学生的临床实习是他们从学生转变成为一名医生的关键，因此临床实习无疑是医学教育中最重要、最关键的环节之一[2]。临床医学的学生经过前期4年的专业理论知识的学习，已经掌握了一定的专业医学知识和相关操作技能，而实习是将已经学到的临床知识和操作技能在临床上加以运用，真正能够为学生之所用。毫无疑问，高质量的临床实习对一个医学生来说是终身受益的，在医院实习期间会有各科室高水平的带教老师进行疑难病例的分析讨论，这些都在一定程度上能改变学生的思维方向，学生通过实习将课本上的理论知识运用到临床上，不断提高自己的实际临床能力，为以后当一名合格的医生做好准备。
2 医学生考研的重要性
随着我国医学教育的不断改革和发展，一些大中城市越来越需要相关高水平医学人才，与此同时，一些医院的录取门槛越来越高，许多三甲医院只招收研究生及以上学历者，这必然导致了许多有志向的学生想通过考研这条路来改变自己的学历，同时经过研究生的学习，亦能够进一步加深相关临床知识的理解，拓宽自己的思维，了解医学前沿知识，成为一个更加优秀的医生或科研者。可以说研究生考试是一个通向高水平医学平台的跳板，所以越来越来越多的医学生参与到考研大军当中。
3 我国现阶段医学本科生实习现状以及与考研的冲突
目前我国本科五年制的临床医学专业一般都是等到大四课程全部结束，然后开始到各医院进行实习，一直延续到大五的下半学期，在此期间学生要轮转大概10～12个月的时间，在各科室轮转期间要分管患者、写病史病程记录、给患者换药拆线、上手术台帮医生拉钩打结、参与教学查房、听学术讲座等一系列工作，比较繁忙。然而因为与考研时间的相冲突，事实上有许多实习生存在着经常逃实习、逃讲座等情况，这导致相当一部分同学对参加临床实习的热情度不高，存在得过且过的心里。这显然违背了医学高校对临床实习的初衷，即提高培养医学生的临床思维能力及工作能力。与此同时，随着考研的热潮，考研难度也愈发增加，研究生院校的报录比逐年提高。
实习生一方面因对实习态度不端正经常逃离实习而导致这一重要的实习阶段并没有真正地学到相关临床应用知识和技能，而另一方面又因为实习时间的占用而导致不能全心全意地备战考研，鱼和熊掌皆不可得。这一现象导致了现实中一些学校的考研成功率也并没有多少提高，大多数学生只进入到当地的县级、乡镇卫生院等进行工作。而对于其他的一些高校，虽然在考研率逐年攀升的同时，似乎越来越多的临床医学生重理论轻实践，有应试化、功利化的趋势[3]。如果学生在实习期间没有注重实践操作，并没有将课本理论知识应用到相关疾病的治疗当中，那么对于实习生本人来说是一笔巨大的损失，而对于工作单位医院来说又要花更多的时间去重新培养。
4 相关的改革起源
2009年，复旦大学附属中山医院启动了面向“行业内社会人”的住院医师规范化培训试点工作。2010—2014年，在住院医师规范化培训全行业覆盖背景下，上海市各级医疗机构不再聘用未经住院医师规范化培训的医学院校毕业生从事临床工作。“5+3”模式开始在上海高校开始实施，引领了我国临床人才体系培养改革的方向。上海市5所高校围绕临床医学教育改革进行了系统的理论研究和实践探索，构建了适合国情的“5+3”临床医学人才培养模式。该模式不仅探索了我国研究生临床技能水平提高的根本途径，实现了临床医学专业学位教育与住院医师规范化培训的实质性结合，促进了住院医师规范化培训制度的建立健全，而且创新了“5+3”为主体的我国临床医学人才培养体系，明确了医学教育结构优化和学制学位调整的改革方向，同时也引领了我国其他领域专业学位教育模式改革[4]。在嘉兴学院医学院的2014级临床医学专业实行了该校第一届实习时间节点改革的教学模式，即前三年就完成了基本上所有的医学课程，大四就踏入医院进行规范化实习，大五回校准备2019考研的准备工作，这是邁向改革跨出的第一步。
5 改革内容
5.1 医院相关措施
5.1.1 评选实习之星 教学医院进行组织，开展反思性笔记加临床实习征文，这些都是是重要的临床工作经验性文字，其撰写和汇集保存宝贵的病历资料，在对征文进行遴选评定后，择优依托微信公众号及校内纸媒刊物进行宣传推广[5]。通过对实习生的出科评价，出科考试评选优秀的实习生，这些优秀的实习生能起到模范作用，促使更多的医学生对实习端正态度。
5.1.2 开展实习医学生交流会 医学生在临床实习中会有很多疑惑和以及很多心得，教学医院可以定期进行实习生临床实习心得交流会，让有心得的实习生进行上台演讲，分享自己在实习过程中的碰到有意义或者让自己有收获的事情，或者讲讲与患者如何沟通交流的心得等，这些活动有助于实习生们提高实习的热情。
5.1.3 引入激励措施 临床实习阶段中的学员还没能具备娴熟的外科临床技巧，在遇到真实的问题时也通常感觉到很迷茫[6]。并且医学知识也不能融会贯通，教学医院可以定期举行医学知识竞赛，外科操作竞赛，让实习生真真切切参与到实习来，把所学的知识应用到实习中，真正的激发实习热情。
5.2 学校相关措施
将通过以下措施进行改革：①改变传统教学方法。②改变实习时间，适当缩减基础课程时间 ，提早进入临床实习，确保实习质量。③专业课程的时间改革。④在实习管理上加大监督力度，激励学生产生对临床知识刻苦专研的精神。⑤当适当提高临床实习表现成绩占毕业成绩的比例，使其成为促进实习学生的动力。⑥大五进行对要考取科研型硕士研究生或者专业型研究生的学生采取不同的培养方法，为他们的考研指引方向。
5.2.1 改变传统教学方法 传统教学方法是以基础性的知识大纲讲授为主要内容，教育方式多为“填鸭式”教学，所以学生往往是被动接受知识，而非真正、灵活地掌握知识，学习过程中缺乏积极性、主动性和临床思维能力[7]。
5.2.2 本科临床实习时间的节点改革 针对目前我国的五年制临床本科的实习时间，可以改为大三实习，大四下半学期结束，大五继续回来学习并不耽误考研，在针对临床实习生实习过程中存在，比如基础知识掌握的不扎实，人体解剖知识的不明白，外科操作的再培训，学校可收集同学们的意见，然后大五可继续安排相关课程的老师继续予以上课，辅导。
5.2.3 专业课程的时间改革 通过延迟一些非医学类课程的学习，可以转为大五来上课，让学生在大一至大三期间学完医学课程加临床见习，然后进入直接进入临床实习，减少学生的考研负担，让同学全心投入到实习当中来，增强实习的同学求知欲。对于临床实习，引导实习生认识到临床实习的重要性，让学生明确自身的任务，明确实习阶段的重要性，增强学生实习的目的性，避免盲目感，提高其实习积极性[8]。让实习的学生真正认识到临床实习对于临床能力培养的价值所在，确保在他们临床实习中拥有不菲的收获。
5.2.4 在实习管理上加大监督力度 对于教学医院来说，应当加强教学管理，例如签到制度，操作纪录，带教老师的对学生的管理，不让学生迟到早退，对于实习科室的常见病，多发病适当进行提问，督促学生看书，加深对该科室疾病谱的理解。
5.2.5 应当适当提高临床实习表现成绩占毕业成绩的比例 学校通过此种措施，根据带教医院对于他们的在临床上的表现打分，提高占毕业成绩比例，这样能够督促学生认知实习的重要性，使学生专心于实习，督促他们询问病史详细，熟知无菌管理，规范化基本外科操作等，让他们确确实实在临床上获得收获。
5.2.6 对要考科研型或专业型研究生采取不同培养方案，为考研指引方向 对于那些要考取硕士的学生进行适当的考研指导，解答他们在考研上的疑惑，学校可以组织考研交流会，比如往届成功考研学长的经验交流，考研走的弯路，考研复试与初试的注意事项等，加大他们考研成功的砝码，有助于他们未来的发展。
6 改革的优越性
6.1 减少学生实习与考研的时间冲突
在实习阶段，某些实习医院未能够制定严格的管理方法，缺乏对实习阶段学生的管理。因为通常在实习阶段内，教师通常应当给予实习必要的实习评价。然而，有些带教师有时候会觉得学生正处在考研或是选择工作的的阶段，无法在临床实习上投入太多的精力。
6.2 有助于实习医院的教学工作的顺利展开
受到这种想法影响，带教老师教师通常会放松监督，只是走一个形式化的过场，以至于实习考核并没能达到真正的所需要的效果，导致实习学生忽视了临床实践，没有真正重视培育临床技能，然而改革后，带教老师不用担心学生的考研与找工作，能全心全意，尽责地进行带教和管理，能够使教学工作顺利的展开。
6.3 医学院可在大五针对医学生一些疑问课程展开相关教学活动
通过大四一年的实习，学生经过临床的10个月或者1年的认真实习中，觉得自己缺乏某一方面知识的漏洞或是无法理解或是操作不熟，医学院校可进行调查问卷，收集学生的疑惑，便于大五开展一些答疑课程，帮助学生更好地理解临床以及知识的在巩固，有助于学生在接下来考研中有足够的时间进行准备和找工作中具备的扎实的理论基础和娴熟的操作技能。
7 改革的不足之处
7.1 增加医学生的课业负担
由于通过压缩把本应该四年需要学完的课程，在大三内学院，肯定会增加学生的学习负担，可能会导致有些同学心有余而力不足，减少了课外活动时间，交际时间，因为医学课程的繁重会大幅度减少他们消遣的时光。
7.2 有拔苗助长的可能，学生基础理论不扎实
因为这种高压式的学习模式，会导致学生理论学得不够扎实，操作不够娴熟，可能会导致在临床上操作的不协调。
7.3 引起一部分不考研同学的逆反心理
首先，并不是每个同学都要考研，有些同学可能想直接去工作了，这样的改革，可能并不适合他们，过多的压缩课程，可能并不受他们的认可，执行度不高，导致與改革所期望的差距过大。
8 改革的现实意义与未来展望
该如何通过临床实习提高学生的医学知识与临床的结合度，以及改善学生们的实习与考研冲突，应该是医学院领导以及各个教学医院的各个教学部门人员应该努力思考并能够想出合适新一代临床实习生的解决方案。努力提高临床实习水平，寻求出能够平衡医学生们实习与考研的矛盾，为培养新一代优秀的高素质的医学人才做出努力。此种五年制临床医学实习时间模式的改变可以规避与考研的冲突，让学生能够认真地参与临床的实习当中来，使学生的临床能力大大的提高，从而避免学位证与临床能力不符的的现象，是利大于弊的。
与此同时，大五空下来的4～6个月能够使学生有足够的时间准备考研，能增加学生考研的成功率，也能提高医学院的考研率。而之前的的高质量临床实习有助于医学生加强对课本的理解程度，真正让知识用于临床，让临床实习真正不成为鸡肋，食之无味，弃之可惜。而新的医疗模式要求医务工作者不仅要有扎实的医学基础知识，娴熟的专业技能，还要具备良好的人际交往能力、沟通能力、职业道德素质等人文素养[9]。但现阶段医学模式下中，因为种种缘由，临床能力和操作能力比较滞后于医学理论、医学生大部分理论胜于操作，与患者沟通能力缺乏，因此不仅需要提高医学生的临床技能，增加实习阶段学生实际动手的机会，而且鼓励实习与患者沟通，这样助于增强学生面对患者时的自信。因此应当在实习之初以各种方式迅速提高临床医学生的临床技能“5+3”学制是临床医学人才培养模式改革的必然产物，培养具有较高临床技能水平的高素质临床医师是提供优质医疗服务的根本保障[10]。现今的医学院校应该积极研究新的学制改革方向，以提高实习生临床能力为重心，分割考研与实习的连接线，探索出新的适应我国目前临床实习体系，为社会培养出具有专业的医学人才作出贡献。
[参考文献]
[1] 王朋朋，李祥林，柴勇，等.“5+3”模式下临床医学专业本科生考研意向调查及对策研究[J].中医教育，2017，36（1）：54-56.
[2] 张艳.医学生临床实习与考研矛盾及对策[J].吉林医药学院学报，2013，34（1）：70-72.
[3] 王玉蓉，夏果，贾伟华.医学生实习与考研追踪调查—以安徽医科大学为例[J].湖北科技学院学报，2015，35（5）：154-156.
[4] 汪玲，賈金忠，段丽萍.我国临床医学教育综合改革的探索和创新—“5+3”模式的构建与实践[J].研究生教育研究，2015（3）：3-6.
[5] 陈锴，纪涛，李密.反思性笔记在医学生临床实习教学中的意义[J].解放军医院管理杂志，2017，24（6）：592-593.
[6] 王模日根，杨雨民.从医学教学改革提高外科医学临床实习质量[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（37）：7483.
[7] 李文娟，谭涵宇.眼科教学实践中的改革进展[J].教育教学论坛，2017（35）：114-115.
[8] 邓学灵，石碧兰，余少英，等.医学生临床实习教学质量的影响因素及对策分析[J].河南医学研究，2017，26（12）：2168-2169.
[9] 张扬.医患矛盾背景下医学生培养及其管理模式研究[D].南昌：江西农业大学，2014.
[10] 王俊，陈亮，葛炳辰，等.“5+3”学制改革下临床技能教学新模式的探索与实践[J].南京医科大学学报：社会科学版，2017， 17（3）：256-258.
（收稿日期：2018-01-15）