【摘要】 目的：探討闪光视觉诱发电位对无创颅内压（noninvasive intracranial pressure，NICP）和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）变化监测在治疗高血压脑出血中的应用价值。方法：本研究纳入2014年1月-2016年12月就诊于本院ICU的高血压脑出血患者80例，采用随机数字表法1∶1对照将患者分为试验组和对照组，各40例。对照组给予常规治疗，试验组在闪光视觉诱发电位监测无创颅内压和脑灌注压情况下进行脑出血的治疗，比较两组患者的治疗效果。结果：与治疗前比较，两组患者治疗后的颅内压均下降，脑灌注压均升高（P<0.05），试验组变化均较对照组更为明显（t=-3.652、6.349，P=0.001、0.001）。试验组患者的甘露醇使用量明显低于对照组，差异有统计学意义（t=-15.921，P=0.001）。试验组的治愈率为70.0%，高于对照组的47.5%，差异有统计学意义（ 字2=4.178，P=0.034）。结论：闪光视觉诱发电位可以对高血压脑出血患者进行实时、持续的无创监测，并指导临床用药，可以有效提高治愈率，具有临床应用和推广价值。
【关键词】 高血压脑出血； 闪光视觉诱发电位； 无创颅内压； 脑灌注压； 监测
Application Value of Real-time and Continuous Non-invasive Intracranial Pressure Monitoring in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/GAO Mingxia，HUANG Guoquan，LI Zhongzhan，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：024-027
【Abstract】 Objective：To investigate the application value of flash visual evoked potential in the monitoring of the noninvasive intracranial pressure and cerebral perfusion pressure for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.Method：80 hypertensive cerebral hemorrhage patients treated from January 2014 to December 2016 in our ICU department were selected，the patients were divided into experimental group and control group by 1∶1 random digital table method，40 cases in each group.The control group adopted the conventional therapy，the experimental group adopted the flash visual evoked potential to monitor the intracranial pressure and cerebral perfusion pressure，the clinical effect of the two groups were compared.Result：Compared with pretreatment，the intracranial pressure of both groups decreased and the cerebral perfusion pressure of both groups increased（P<0.05），the changes in the experimental group were more obvious than those in the control group （t=-3.652，6.349；P=0.001，0.001）.The amount of Mannitol used in the experimental group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（t=-15.921，P=0.001）.The cure rate of the experimental group was 70.0%，which was higher than 47.5% of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=4.178，P=0.034）.Conclusion：The flash visual evoked potential can be used for real-time and continuous noninvasive monitoring of hypertensive cerebral hemorrhage patients，and the clinical application can be guided，so that the curative rate can be effectively improved，and the method has clinical application and popularization value.
【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Flash visual evoked potential； Noninvasive intracranial pressure； Cerebral perfusion pressure； Monitoring
First-author’s address：Zhaoqing First People’s Hospital，Zhaoqing 526000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.006
高血压性脑出血属于急性脑血管疾病，是由急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损，是严重危害人群健康的常见病、多发病，具有发病迅速、病情严重、变化快、病死率高、致残率高等特点[1]。而颅内压（intracranial pressure，ICP）增高及其引发的脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）降低是高血压性脑出血后导致患者神经功能致残，甚至死亡的重要原因，因此及时掌握颅内压和脑灌注压力变化，并根据病情变化迅速调整治疗方案是危重患者抢救成功的关键[2]。颅内压监测为高血压性脑出血的诊断、治疗及预后提供最直接的临床依据，尤其在解决神经科疑难症、急重症颅内高压症的治疗过程中提供指导依据。传统的颅内压实时监测主要采取开颅监测和腰穿监测，但以上两种有创操作方式具有过程繁琐、耗材昂贵，且有10%～25%的概率导致颅内感染、颅内出血或脑脊液漏等问题；同时腰穿监测也会因脑脊液循环梗阻而导致监测结果不准确[3]。因此，无创颅内压监测将对高血压性脑出血具有非常重要的临床意义。本院自2013年起采用闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）仪对高血压性脑出血患者进行无创颅内压（noninvasive intracranial pressure，NICP）检测，并根据患者颅内压变化情况，及时调整药物使用，取得了较好的临床疗效，现将诊疗过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入2014年1月-2016年12月，收治于本院ICU高血压性脑出血患者80例。纳入标准包括：（1）患者年龄>40岁且<80岁；
（2）患者高血压诊断明确，排除其他原因导致的脑出血；（3）患者CT检查明确幕上出血，出血量≤30 mL；
（4）患者急诊入院，生命体征平稳，未发生脑疝；（5）患者于发病12 h以内接受药物及控制血压治疗；（6）对患者及家属进行全面告知，同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准包括：（1）患者合并严重外伤或其他脏器疾病；（2）患者存在凝血功能障碍。采用随机数字表法1∶1对照分为试验组和对照组，每组40例，其中男49例，女31例，年龄48～73岁。
1.2 方法 全部患者接受高血压性脑出血常规治疗，对照组患者常规接受20%甘露醇脱水治疗，每12小时一次连续使用7 d。试验组采用FVEP仪（JYH_ICP-3C-S，甘肃致晟医疗科技有限公司）对患者的NICP进行监测，自入院时起每2小时进行一次监测，并根据患者的生命体征监护仪计算CPP值，当患者NICP<35.6 mm Hg且CPP>106.6 mm Hg 48 h后停止监测。根据患者NICP和CPP的变化调整药物使用剂量，当NICP升高>35.6 mm Hg并超过15 min，患者采用头高30°卧位，吸氧并防止体温超过38 ℃，并用20%甘露醇脱水治疗。限制每日液体摄入量1 500～2 000 mL。当两组患者血压>160 mm Hg，及时进行降压镇静治疗。
1.3 观察指标与评价标准 记录患者治疗前后NICP、CPP、GOS评分及甘露醇使用量，并根据GOS评分标准进行评价[4]，1级：死亡；2级：植物生存状态；3级：重度残疾，生活不能自理；4级：轻度残疾，生活自理；5级：恢复良好，恢复正常生活。其中1、2级视为无效，3、4级视为残疾，5级视为治愈，治愈率=5级患者例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理 全部数据由统计学软件SPSS 19.0（IBM，美国）进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。检验标准确定为α=0.05，当P<0.05时表示研究结果差异有统计学意义，当P<0.01时则认为研究结果差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组患者的治疗效果比较 治疗前，两组患者的NICP和CPP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的颅内压均下降，脑灌注压均升高，试验组变化均较对照组更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组患者的甘露醇使用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组GOS评分结果比较 试验组GOS 5级评分患者28例，治愈率为70.0%，对照组GOS 5级评分患者19例，治愈率为47.5%，试验组的治愈率高于对照组，差异有统计学意义（ 字2=4.178，P=0.034），见表3。
3 讨论
高血压性脑出血是一组以急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损的综合征为表现的急性脑血管疾病，是危害人类健康的常见病、多发病，具有发病急、病情重、进展快、病死率高、致残率高等特点[5]。脑出血后的颅内压增高是致死致残的重要原因，掌握颅内壓状况是危重患者抢救成功与否的关键。颅内压监测对疾病的诊断、治疗及预后都起到关键作用，对可以导致脑水肿和颅内压增高的各种疾病，如脑出血、脑梗死和颅脑外伤，都可以实时提供患者的颅内压情况，为临床诊断、治疗提供有效的指导依据[6]。自20世纪中叶ICP检测首次应用于中枢神经系统疾病的临床治疗以来，一直以有创性操作对患者进行检测，尽管该方法可以准确地反映患者颅内压力的情况，但操作技术性较强，且较容易发生颅内感染、颅内出血或脑脊液漏等并发症[7]。
FVEP是目前临床理论研究最早、最完善的一种皮层诱发电位。通过弥散非固定模式的闪光对视网膜刺激，同时监测闪光所引起的大脑皮层（枕叶）的电位变化[8]。FVEP可以间接反映神经传导冲动自视网膜到枕叶皮视觉通路的完整性和传导速度。视神经经视交叉传导至颅底，并进一步由前至后贯穿全脑，自额叶底部穿过顶叶及颞叶到达枕叶，行程较长，所以颅内发生病变时常常会导致视神经传导通路的功能障碍[9-10]。从视网膜受到光刺激到大脑枕叶视觉电位的改变，该过程神经传导的变化在一定程度上可以有效反映颅内中枢神经系统的生理病理变化[11-12]。当颅内压受到高血压脑出血影响而持续增高时，视通路神经会出现一定程度的损害，神经元及纤维缺血缺氧，代谢障碍，神经电信号传导阻滞，FVEP波峰潜伏期延长且与ICP呈正相关性[13]。目前研究认为FVEP检测的NICP值与有创ICP监测结果间误差值小于5%，具有较高的准确性和相关性，为神经内科医师提供了不增加患者风险的有效监测颅内压的方法[14]。
脑出血等神经系统损伤后，血肿对周围组织产生严重的压迫，局部血流下降脑组织水肿将引发患者ICP增高、CPP下降，这也是导致严重继发性损伤的主要病理机制[15-16]。目前多数学者主张对神经系统损伤伴有昏迷的患者进行ICP和CPP监测，不仅可以掌握患者脑供血情况，也可以对脑组织内氧含量进行有效评估，有效预防高血压性脑出血继发病变损伤[17]。有研究显示，高血压性脑出血患者中，有超过70%的患者存在ICP增高，若不进行及时处理将严重影响患者的神经功能和预后。当ICP>35.6 mm Hg时，脑组织将对动脉血管产生压迫，从而导致神经细胞微循环障碍；当ICP>106.6 mm Hg时，脑组织的灌注压下降为0，脑组织将处于完全缺血缺氧的状态[18]。
针对颅内高压和脑水肿，甘露醇是目前临床常用的治疗手段。甘露醇属于渗透性脱水剂，可以有效降低颅内水肿、降低颅内压，但容易引发水电解质紊乱、渗透性肾病、血栓性静脉炎及组织水肿等不良反应[19]，尤其在快速而大量应用时，易导致肾小管上皮细胞受损从而引发严重的急性肾功能衰竭[20]。本研究通过对患者实时、持续无创颅内压监测下进行治疗，结果显示，与治疗前比较，两组患者治疗后的颅内压均下降，脑灌注压均升高（P<0.05），试验组变化均较对照组更为明显（P<0.05）；试验组患者甘露醇使用量明显低于对照组（P<0.05），且试验组的治愈率为70.0%，明显高于对照组的47.5%（P<0.05），这说明，利用FVEP的原理间接反映颅内压变化，并及时调整甘露醇脱水药用量，达到更好的控制脑水肿，并降低肾功能损害、电解质紊乱发生率，FVEP颅内压监测可早期发现颅内压变化，进而指导采取相应合理的治疗措施，最终可以改善患者预后，降低死残率，具有很高的临床应用价值。通过对本院多例高血压脑出血患者在应用FVEP颅内压监测下指导治疗的病例观察，合理的使用脱水药物，可改善高血压脑出血患者病情及预后。为进一步评价应用FVEP无创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用价值，仍需要后续研究进一步证实本研究的结果。
综上所述，尽管目前高血压脑出血的颅内压监测仍然比较困难，但应用FVEP无创颅内压实时、持续监测是一种无创且有效的手段，能增加抢救成功率，减低医疗费用，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]常红恩，安红伟，戴萌，等.闪光视觉诱发电位对危重脑血管病的评估研究[J].中国急救医学，2014，34（1）：90-93.
[2]刘慧，李娜，姜彦，等.视神经减压术前闪光视觉诱发电位与外伤性视神经病预后的关系[J].山东医药，2015，55（11）：61-62.
[3]唐家彦，张胜，罗序峰，等.闪光视觉诱发电位无创监测重症儿童颅内压[J].广东医学，2016，37（1）：86-87.
[4]童祥龙，黄錄茂，雍成明，等.颅脑损伤无创颅内压监测结合头颅CT的临床研究[J].安徽医学，2014，35（6）：760-763.
[5]张惠芳，阿依古丽·牙生.闪光视觉诱发电位无创检测颅内感染颅内压的临床应用[J].中国医师杂志，2016（z1）：125-126.
[6]李俊，金炜，庞洪波，等.无创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用[J].淮海医药，2015，33（1）：63-64.
[7]狄广福，朱明峰，徐善水，等.闪光视觉诱发电位在颅脑损伤监测中的作用[J].临床神经外科杂志，2014，11（3）：234-236.
[8]郝丽娜，冉晨光，王利春，等.经颅多普勒与闪光视觉诱发电位对脑出血微创术疗效的评估价值[J].中国医药科学，2015，5（6）：11-13，17.
[9]张锋，刘波，周庆九，等.颅内压监测的临床应用：争议与前景[J].中国组织工程研究，2014，18（18）：2945-2952.
[10]史忠岚，袁绍纪，李博，等.连续动态颅内压监测在脑出血治疗中的应用评价[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（3）：252-254.
[11]韦拳堂，钟志伟，张子衡，等.颅内压监测在高血压脑出血微创治疗中的应用[J].实用医学杂志，2016，32（7）：1136-1139.
[12]王校伟.脑室、腰大池置管颅内压监测阶梯降颅内压治疗脑出血患者45例疗效观察[J].山东医药，2014，54（34）：104.
[13]杨成，贾靖，崔伟，等.连续动态颅内压监测对预测高血压脑出血患者预后的价值[J].中国急救医学，2016，36（10）：948-951.
[14]张宏兵，苏宝艳，王晓峰，等.颅内压监测在高血压脑出血置管引流治疗中的应用[J].临床神经外科杂志，2014，11（3）：219-220.
[15]刘汶，刘健.连续动态颅内压监测对高血压脑出血预后的意义[J].中国老年学杂志，2015，35（20）：5791-5792.
[16]祝海平，孔刚，陈进，等.颅内压监测在侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿术后的应用[J].临床神经外科杂志，2014，11（6）：462-464.
[17]崔刚，杨海峰，孙跃春，等.持续颅内压监测辅助下治疗老年高血压脑出血的临床分析[J].中国综合临床，2016，32（8）：728-731.
[18]巴传，张拥军.高血压脑出血患者行持续颅内压监测的临床意义[J].中国临床神经科学，2015，23（5）：553-554，562.
[19]刘胜华，姚庆宁，唐协林，等.颅内压监测对高血压性脑出血患者术后临床疗效的影响[J].河北医学，2015，21（4）：567-570.
[20]李斌，符星，钟丽瑶，等.颅内压监测和化痰通腑醒脑法治疗高血压脑出血的临床疗效[J].实用医学杂志，2016，32（22）：3785-3787.
（收稿日期：2017-09-26） （本文编辑：张爽）