摘要：自20世纪50年代以来，我国寄生虫病防治工作已取得了巨大成就，常见寄生虫病的发病率很低。近年来主要问题是输入性寄生虫病的病例有所增加，已成为目前寄生虫病防控工作面临的新挑战。上海市经过多年的积极防治，常见人体寄生虫感染率一直维持在极低水平，本文介绍上海市可能出现的几种输入性罕见寄生虫病的传播途径、临床表现、流行特征、预防与治疗，并浅析上述寄生虫病的风险。
关键词：寄生虫；疾病；输入性疾病；罕见病
中图分类号：R194.3 文献标志码：A
自1949年以来，我国的寄生虫病防治工作取得了巨大成就。从建国初期面临的疟疾、血吸虫病、丝虫病、黑热病等寄生虫病横行的严峻形势[1]，经过几十年的积极防治，于1958年我国基本消灭了黑热病[2]；1994年达到丝虫病基本消灭的标准，于2006年实现丝虫病的传播阻断[3-4]；至2015年底，我国12个血吸虫病流行省（直辖市、自治区）中，已有5个达到了传播阻断标准[5]；2015年全国报告的疟疾病例3.288例，其中境外输入的有3.248例[6]，占全年报告病例数的98.78%。
上海市的寄生虫病防治工作经过多年的努力，常见的人体寄生虫病感染率均很低。截至2015年底，上海市继续维持血吸虫病流行县传播阻断标准，急性和晚期血吸虫病病例数均为零[5]；2009年以来，上海市已连续8年无本地感染疟疾病例报告，表明消除疟疾工作成效显著[7-8]。近年来，越来越多的输入性寄生虫病开始在上海市出现，更有诸如非洲锥虫病等罕见寄生虫病以及一些本土已消除的，外省输入的寄生虫病，给上海的寄生虫病防控工作带来新的挑战。
随着中国加入世界贸易组织（WTO）以及国家“一带一路”倡议的逐步实施，中国与世界其他国家之间的贸易往来
的增加，人员流动日益频繁。一些原本在中国没有或罕见的寄生虫病被带入国门，境外输入性寄生虫病受到关注，上海作为超大型城市正面临着严峻的挑战。本文就可能出现的输入性罕见寄生虫病作一综述，旨在更好地巩固上海市寄生虫防治工作成果，保护市民的健康。
1 七种罕见寄生虫病
1.1 锥虫病
锥虫（Trypanosome）属于动鞭毛虫纲（Zoomastigophorea）动基体目（Kinetoplastida）锥虫科（Trypanosomatidae）的锥虫属（Trypanosoma Doflein，1901）。寄生在人体的锥虫主要为布氏锥虫和克氏锥虫，分别引起非洲锥虫病（又称睡眠病）和美洲锥虫病（又称恰加斯病）。另有伊氏锥虫和路易斯锥虫偶有人体寄生的报道[9]。布氏锥虫感染人体后以锥鞭毛体的形式寄生在人体血液、淋巴液和脑脊液中，而克氏锥虫锥鞭毛体在各类组织细胞（尤其是心肌细胞）之间传播，并存在于血液之中。
1.1.1 传播途径 布氏锥虫的中间宿主为舌蝇属的采采蝇，通过舌蝇叮咬人体吸血传播；而克氏锥虫的中间宿主为锥蝽，通过锥蝽叮咬、吸血，经皮肤感染，也可经输血、胎盘、哺乳或食入被锥蝽粪便污染的食物而感染，偶然有实验室感染[10]。
1.1.2 临床表现 非洲锥虫病：第一阶段表现为局部皮下组织发热、红肿触痛，颈后三角部淋巴结肿大（Winterbottom征）；第二阶段，脑膜脑炎期，虫体入侵中枢神经系统，引起嗜睡、行为改变、意识模糊等中枢神经系统症状，一般认为昏睡病是致命的。美洲锥虫病：急性期在入侵处出现炎症反应，后形成结节，即为洽加斯肿（Chagoma）；若侵害眼结膜，可有眼-淋巴结综合征（Romana征），此阶段常见心肌受累；慢性期：心脏损害加重，表现为心肌炎症和体征，并伴有明显消化道症状。
1.1.3 流行特征 冈比亚锥虫病分布于西非和中非，羅德西亚锥虫病分布于东非和南非；在刚果和乌干达，两者有重叠分布。美洲锥虫分布于中美洲和南极洲。近年来，我国逐渐出现输入性的锥虫病病例，2017年9月上海也报告了一例输入性非洲锥虫病，该病例也是自2014年我国报告首例锥虫病[11]以来的第3例临床确诊病例。
1.1.4 预防与治疗 主要通过消灭传播媒介（舌蝇和锥蝽）、治疗患者、加强个人防护以达到预防的目的；非洲锥虫病治疗首选用药为喷他脒、苏拉明钠、美拉胂醇、依氟鸟氨酸，也可使用硝呋替莫和依氟鸟氨酸联合治疗[12-13]；美洲锥虫病首选硝呋莫司、苄硝唑[9]。
1.2 利什曼病
利什曼原虫（Leishmania）属于动鞭毛纲（Zoomastigophorea）动基体目（Kinetoplastida）锥体亚目（Typanosomatina）锥虫科（Trypanosomatidae）利什曼属（Leishmania）。利什曼原虫寄生于人体巨噬细胞内，根据虫体寄生于人体部位的不同，分别可以引起内脏利什曼病及皮肤利什曼病。由媒介白蛉或罗蛉（Lutzomyia intermedius）[10]（部分利什曼原虫亚种由罗蛉叮咬传播，如墨西哥利什曼原虫、秘鲁利什曼原虫和巴西利什曼原虫等[9]）叮咬后，经皮肤感染。
1.2.1 内脏利什曼病 内脏利什曼病（Visceral leishmaniasis，VL）又称黑热病，由杜氏利什曼原虫或婴儿利什曼原虫/恰氏利什曼原虫寄生于人体的淋巴-巨噬细胞系统所引起的一种疾病，主要表现为长期不规则的发热、脾大、肝大、全血细胞减少性贫血和高球蛋白血症，如不及时治疗患者大都在得病后1～2年内因继发感染并发其他疾病而死亡。该病在世界范围内分布甚广，包括亚、欧、非及中、南美洲的70多个国家。近年来，主要流行于南亚次大陆、东非以及南美地区国家的农村，中国的西部也出现较多的病例[14]。哺乳动物宿主被感染性白蛉叮咬是最主要的传播途径，此外输血以及垂直传播也可能是传播黑热病途径。预防措施为治疗患者、喷洒灭蛉药，在犬源型黑热病地区采取杀灭病犬的措施；首选的治疗药物为五价葡萄糖酸锑钠，国产制剂为斯锑黑克[9]。
1.2.2 皮肤利什曼病 皮肤利什曼病（Cutaneous leishmaniasis，CL）是由硕大利什曼原虫、热带利什曼原虫等寄生于人体皮肤组织淋巴细胞所引起的一种疾病，通常继发于内脏利什曼病[15-16]，其主要表现为皮肤溃疡和皮肤破损。该病主要分布于东半球，见于约旦、以色列等西亚国家以及非洲地区，在西欧和中欧部分地区也有热带利士曼原虫所致CL的病例报道；我国的CL病例报道主要来自新疆地区。该病可通过减少人蛉接触，加强个人防护以达到预防的目的；治疗方法可采取液氮冷冻法以及斯锑黑克注射[9]。
1.3 蓝氏贾地鞭毛虫病[10]
蓝氏贾第鞭毛虫感染并寄生于人体十二指肠或小肠上段，引起蓝氏贾第鞭毛虫病，被认为是现今旅行者腹泻的常见病种之一[17]。
1.3.1 传染源及传播途径 传染源为能排出包囊的人或动物；主要通过粪-手-口传播，其中水源传播是感染的重要途径（臭氧和卤素对对包囊有轻微的杀伤力，但是包囊对外界环境有较强的抵抗力，溶于自来水的氯气浓度达不到杀死包囊的目的）、“人-人”传播（多见于学校和家庭成员之间）。
1.3.2 临床表现 急性期表现为暴发性水泻，量多，恶臭，若未得到及时治疗可转为亚急性或慢性，表现为排恶臭味软便、周期性稀便，并且可导致营养吸收不良和发育障碍，病程可达数年而不愈。
1.3.3 流行特征 该病的地理分布呈全球性，夏秋季发病率较高，儿童高于成人，有家庭聚集性现象，旅游者中较多见；在中国流行呈全国性分布，其中新疆、西藏、河南等地的感染率最高。儿童和免疫功能缺陷者尤易感，人类免疫缺陷病毒/艾滋病（HIV/AIDS）患者常合并感染。
1.3.4 预防与治疗 积极治疗病人和无症状带囊者以消除传染源，加强粪便管理和饮用水过滤消毒，搞好饮食和个人卫生。首选的治疗药物为甲硝唑，孕妇感染可选用巴龙霉素。
1.4 致病性自生生活阿米巴病[10]
自然界水体、泥土中存在多种自生生活阿米巴，它们可以在外界营自养生活，也可入侵人体营寄生生活，并对宿主造成严重病损甚至死亡。自生生活阿米巴包括棘阿米巴（Acanthamoeba spp）、狒狒巴拉姆西阿米巴（Balamuthia mandrillaris）、福氏耐格里阿米巴（Naegleria fowleri）等。
1.4.1 传播途径 直接接触含有阿米巴的泳池、河流、池塘等水体或直接接触土壤或由风传播的包囊而感染。
1.4.2 临床表现 福氏耐格里阿米巴入侵人体可致原发性阿米巴脑膜脑炎，起病急、发展快、迅速恶化，出现严重头痛、恶心呕吐伴高热，之后转入谵妄、瘫痪、昏迷等，该病是一种暴发性的疾病，患者常在1～2周内死亡；棘阿米巴可致棘阿米巴性脑膜脑炎、棘阿米巴性角膜炎，前者以占位性病变为主要表临床现，肉芽组织和胶质细胞增生，故又称肉芽肿性阿米巴脑炎，后者表现为慢性进行性角膜炎症和溃疡，多见单眼感染；狒狒巴拉姆西阿米巴同样可致阿米巴脑炎，出现发热、个人性格改变、共济失调、失语、瘫痪等临床表现。
1.4.3 流行特征 自生生活阿米巴在自然界中广泛存在。至2014年，国内报道的原发性阿米巴脑膜脑炎7例，肉芽肿性阿米巴脑炎9例，棘阿米巴角膜炎349例[9]。
1.4.4 预防与治疗 为预防感染此类致病性自生生活阿米巴，应尽量避免在停滞、不流动的河水或温泉中游泳、洗浴，对角膜接触镜佩戴者须加强自我防护意识。对于中枢神经的感染，用两性霉素B静脉给药，治疗棘阿米巴性角膜炎选用氯己定（洗必泰）等。
1.5 广州管圆线虫病[10]
广州管圆线虫（Angiostrongylus cantonensis）屬线形动物门（Nemathelminthes）、尾感器纲（Phasmidea）、圆线目（Strongylida）、管圆科（Angiostrongylidae）、管圆线虫属（Angiostrongylus）。最早在广州褐家鼠及黑家鼠肺部血管内发现，其幼虫可侵犯人体，主要引起以嗜酸性粒细胞浸润为主的中枢神经系统炎症反应，严重者可致死亡或留下后遗症。
1.5.1 传染源、中间宿主及传播途径 主要传染源为大鼠类，尤其是褐家鼠及黑家鼠。陆地蜗牛类、淡水螺类和蛞蝓类等软体动物是广州管圆线虫的中间宿主，在我国主要是福寿螺及褐云玛瑙螺。人通过生食或半生食其中间宿主而感染。
1.5.2 临床表现 急性阵发性剧烈头痛、恶心呕吐、可出现神经系统症状，眼部损害表现为畏光、眼疼、视力减退，肺部损害表现为肺出血及炎症。少量感染可不出现症状，呈自限性。
1.5.3 流行特征 主要分布于热带和亚热带地区，主要涉及南、北纬23°之间，东至非洲埃及，西到美洲古巴等地区。我国在台湾、广东、广西、云南、北京等地先后有病例报道；2006年北京报告了160例广州管圆线虫病病例，成为当时一起严重的公共卫生事件[18]。
1.5.4 预防与治疗 不吃生的或半生的中间宿主和转续宿主（蛙、淡水蟹、鱼类）。首选用药阿苯达唑及甲苯达唑，左旋咪唑有较强的杀幼虫作用。
1.6 曼氏血吸虫病和埃及血吸虫病[9]
曼氏血吸虫和埃及血吸虫与日本血吸虫相类似，同属于裂体科（Schistosomatidae）裂体属（Schistosoma），寄生于终宿主的静脉血管中，分别引起曼氏血吸虫病和埃及血吸虫病。前者虫卵分布在肠壁和肝，后者主要分布在膀胱及生殖器官，虫卵所形成的虫卵肉芽肿是引起一系列临床表现的主要原因。
1.6.1 传播途径 两者与日本血吸虫病一样，通过接触疫水而造成感染，但在各自传播环节中中间宿主各不相同，如曼氏血吸虫的中间宿主为双脐螺（Biomphalaria）、埃及血吸虫的中间宿主为水泡螺（Bulinus）。
1.6.2 临床表现 曼氏血吸虫病：急性期表现为发热、寒战、恶心呕吐、腹泻、肝脾大和嗜酸性粒细胞增多等；慢性期肠型表现为间歇性腹泻、腹痛，肝脾型表现为脾脏肿大、呕血、黑便、腹水等。埃及血吸虫病：早期表现为荨麻疹、头痛、腹痛、关节痛，可伴高热以及嗜酸性粒细胞增多；活动期表现为尿痛伴终末血尿；慢性期发展为严重的血尿和膀胱炎，伴轻度肝大。
1.6.3 流行特征 曼氏血吸虫病广泛分布于非洲中部和部分北非地区，拉丁美洲也有流行；埃及血吸虫病广泛分布于非洲，特别是尼罗河流域，葡萄牙南部和中东地区也有本病流行。
1.6.4 预防与治疗[10] 世界卫生组织（WHO）血吸虫病的防治基于保护性治疗、中间宿主控制、水利设施建设以及健康教育。其首选的治疗用药为吡喹酮。
2 风险浅析
随着中国经济、商务、文化等国际交流活动的日益频繁，在经济发展的同时，人口的大量流动也增加了疾病传播的风险，尤其是当不具备免疫力的本地人群暴露于外来病原体时，更易感染发病。
2006年，北京出现160例广州管圆线虫病病例[18]；2007年底至2008年上半年，云南大理也陆续发现49例患者[19]，两次事件的病例数几乎占广州管圆线虫病全国历史报告例数的一半，成为当时我国公共卫生面临的巨大挑战。目前，上海的部分河道流域内已经发现中间宿主福寿螺的踪影，根据上海市疾病预防控制中心的采样检测结果显示，尚未出现阳性福寿螺的报告。从2014年9月，江苏省报告了中国首例非洲输入性布氏冈比亚锥虫病病例[11]；今年9月，福建、上海两地分别报道了中国首例输入性布氏罗德西亚锥虫病和第2例冈比亚锥虫病病例。1979年至2013年期间，我国共报告279例输入性埃及血吸虫病病例，占输入性血吸虫病病例的76.44%[20]，2015年浙江杭州首次报告1例输入性埃及血吸虫病病例[21]，也给相邻的上海敲响了警钟。上述事件表明，这些罕见的输入性寄生虫病正在威胁着中国公共卫生的安全以及国民的健康，给公共卫生防控工作带来挑战。
对上述罕见寄生虫病的初步风险评估为：疾病都有中等或者较高的危害性，但并非都存在适宜的传播媒介或条件，贾第鞭毛虫病和广州管圆线虫病相较其他寄生虫病的传播可能性更高，但目前上海并无病例报告，还需进一步加强监测预警。 在预警这些输入性罕见寄生虫病入境的同时，也要考虑到其发生暴发的可能，如硕大利什曼原虫所致CL相较于热带利什曼原虫所致CL，更易形成暴发[9]。
因此，在今后的工作中进一步加强对赴境外务工、经商、旅游人员的卫生保健，国际疫情咨询，寄生虫病防治知识宣教以及预防性免疫接种和服药，以提高其自我保护意识，预防感染。同时，加强对归国人员的寄生虫病监测和筛查，各级实验室检验部门应具备并维持相应的检测技术能力，药物部门应对罕见寄生虫病诊治药物进行药物储备，多部门协作，对可疑的病人做到早发现、早诊断、早治疗，切实把好疾病入境的第一道关口[22]。
此外，出入境检验检疫部门、各级疾病预防控制机构以及医疗机构应对国内外寄生虫病疫情进行全面有效的风险评估，分析其流行趋势和传播模式，加强“一带一路”工作地区寄生虫病流行可能性研究，确定其风险等级以及防控级别，有针对性地在各个关键环节采取措施，有效预防和控制疫情的发生和扩散。
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（收稿日期：2017-11-14 ）