对1例因胆囊炎胆道梗阻引致败血症患者的治疗

报告均提示有革兰阴性杆菌。入院第4天的血培养报告提示为大肠埃希菌；药敏试验结果为对环丙沙星和左氧氟沙星耐药，对头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-他唑巴坦、氨曲南和亚胺培南等敏感。

患者就诊后接受的抗感染药物治疗情况及体温和主要实验室检查指标值变化分别见表1、图1和表2。

入院第6天（10月8日），患者出现腹泻，每天4 ～ 5次，为黄色稀便。粪培养结果提示，无病原菌生长。经临床治疗团队讨论，决定使用蒙脱石散（口服，3次/d、1包/次）和酪酸梭菌活菌片（口服，3次/d、2片/次）对患者进行治疗。

药师的分析及建议

患者入院诊断为右下肺肺炎及疑为慢性胆囊炎急性发作。根据我国社区获得性肺炎诊治指南[1]，该患者可能的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。胆囊炎的可能病原菌主要为典型肠道菌群，如肠杆菌科、厌氧菌和肠球菌等[2-5]。对患者的治疗药物应能有效覆盖上述病原菌，且可经胆汁排泄。在对患者的初始治疗方案中，左氧氟沙星基本能覆盖肺炎的可能病原菌。甲硝唑对厌氧菌有效，但对胆囊炎的其他常见病原菌的效果不佳。左氧氟沙星在体内主要以原形由尿中排泄，口服给药后48 h内尿中原形药的排泄量约占给药量的87%，经胆汁排泄的不足给药量的4%。此外，目前大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率高[6]。因此，考虑左氧氟沙星联合甲硝唑治疗并不能有效控制胆囊炎。另外，从患者的体温、白细胞计数和中性粒细胞百分比持续升高以及血清总胆红素、直接胆红素和胆汁酸水平升高分析，患者还可能存在胆道梗阻导致的血行感染。

胆囊炎胆道梗阻引致败血症的常见病原菌为肠杆菌科细菌，其中以大肠埃希菌多见。在获得细菌鉴定及药敏试验结果之前，应尽早对患者进行经验性治疗。但是，目前大肠埃希菌的耐药率高，在经验性治疗时必须考虑这一情况。鉴于我院大肠埃希菌对氟喹诺酮类和头孢菌素类药物的耐药率较高（如对左氧氟沙星为71.3%、对头孢曲松为65%），经验性治疗可选用哌拉西林-他唑巴坦（敏感率为83.7%）或碳青霉烯类药物（敏感率为100%）。临床治疗团队决定使用耐药率更低的碳青霉烯类药物，首选为厄他培南，因厄他培南的抗菌谱能覆盖大肠埃希菌，且迄今文献未报告过大肠埃希菌对其耐药。此外，相对于其他碳青霉烯类药物，厄他培南的抗菌谱相对较窄，有助于维持碳青霉烯类药物的抗菌活性、减少耐药菌的发生。厄他培南的推荐剂量方案是1 g/d，但考虑到患者的白细胞计数持续升高、高热不退、精神萎靡和有低钾血症，全身情况较差，为尽早控制其感染，给予2 g/d的剂量治疗是合适的。厄他培南有较高的胆汁排泄率，且抗菌谱覆盖厌氧菌，药师认为不需联合奥硝唑而单用厄他培南治疗即可。不过，考虑到患者病情较重，医生仍认为需要联合用药治疗。

入院第6天，患者出现腹泻。因抗感染治疗8 d，且使用的抗感染药物抗菌谱广，抗厌氧菌作用强、杀灭了大量肠道厌氧菌，使需氧菌及兼性厌氧菌数量明显增加，可能为抗生素相关性腹泻。发生机制可能如下：①肠道生理性细菌明显减少，未经发酵的多糖滞留于肠道而引起渗透性腹泻；②抗感染药物直接损害了肠黏膜、肠上皮纤毛等，导致吸收障碍性腹泻；③艰难梭菌或其他病原菌感染（但粪培养结果不支持）[7]。

目前患者的腹泻程度较轻，但败血症引起的高热刚退，不能停用抗感染药物。经临床治疗团队讨论，决定对患者继续进行抗感染治疗，同时给予调节肠道菌群及止泻治疗。

对于调节肠道菌群的药物，药师建议使用酪酸梭菌活菌片。酪酸梭菌活菌片是主要含有酪酸梭菌的活菌制剂，而酪酸梭菌是革兰阳性厌氧芽胞梭菌，对多种抗感染药物都有较强的耐受性，临床上适合于治疗各种原因引起的腹泻和肠道菌群紊乱等，对抗生素相关性腹泻治疗也有效。酪酸梭菌活菌片与抗感染药物合用不影响各自的疗效。

随访与结果

入院第10天，患者的腹泻逐渐消失、大便正常。

入院第15天，患者的体温和血象恢复正常；CT检查显示胸腔积液减少，右下肺肺炎明显吸收。

患者于10月19日出院，共住院17 d。

参考文献

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桑福德JP. 热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第42版）[M]. 王爱霞， 主审. 范洪伟， 吕玮， 吴东， 等， 译. 北京： 中国协和医科大学出版社， 2012： 17.

张雪青， 潘钦石， 周铁丽. 胆道感染的病原菌耐药性分析[J]. 肝胆胰外科杂志， 2003， 15（3）： 182-183.

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陈建荣， 郭锡明. 抗生素相关性腹泻临床特征及预防控制[J]. 世界华人消化杂志， 2006， 14（9）： 927-929.

（收稿日期：2015-04-28）

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