【摘要】目的金属支架治疗恶性肿瘤所致胃十二指肠梗阻的置入技术及临床效果。方法对34例临床失去手术机会的重度幽门及十二指肠梗阻患者进行内镜下及内镜结合X线下金属支架的置入治疗，术后观察疗效及随访。结果34例中32例一次放置成功，2例胰腺癌浸润、压迫十二指肠梗阻治疗初期困难估计不足，行二次治疗成功，4例支架端侧肿瘤生长导致复发狭窄行二次置入治疗成功，术后常规应用止血药，抑酸药，促动药，24h后进流食，７２ｈ后过渡到半流饮食，1周内腹胀呕吐消失率100%；随访生存期1-6个月13例，6-12个月15例，超过18个月6例。结论金属支架置入是治疗胃十二指肠恶性梗阻的主要姑息治疗方法之一，手术创伤小，恢复快，并发症少，患者术后生活质量明显提高，生存期延长。
【关键词】金属支架；胃十二指肠恶性梗阻；置入治疗
金属支架治疗恶性肿瘤所致消化道梗阻的置入技术已经历了十多年的发展，在治疗食管及贲门等部位的重度狭窄、梗阻方面，技术已日臻成熟，明显改善了此类患者的生活质量。但在治疗胃及十二指肠梗阻方面，由于病变部位，病程的不同，使其支架置入技术较前更为复杂困难，国内在此方面报道较少。从1997年开始，我们对无手术适应症的各种恶性肿瘤引起的胃十二指肠（包括幽门和近端十二指肠）梗阻34例患者，进行了内镜下及内镜结合X线下金属支架的置入治疗，重建了幽门十二指肠通道，解除了梗阻症状，收到了较好的临床效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料1997年10月至2010年4月门诊及住院患者，病例均为临床上有频繁呕吐，腹胀，进食量少或无法进食病史，经X线钡剂检查和内镜检查，并经病理证实为恶性肿瘤，且失去手术机会的重度幽门及十二指肠梗阻患者。共34例，男25例，女9例，年龄在55-82岁，其中胃癌21例，胰腺癌浸润或压迫十二指肠梗阻5例（其中2例先行胆道支架置入术），原发十二指肠肿瘤狭窄1例，胆管癌术后复发转移压迫十二指肠降部2例，胆囊癌3例，胃癌术后复发输出袢梗阻2例，支架置入后端侧肿瘤生长导致复发再狭窄4例。
1.2器械采用ＯlympusGIF-V/130型电子胃镜，气囊扩张器为美国wilson-cook生产的内镜下扩张气囊，球囊长度55-80mm，球囊最大直径16/18/20mm，配有气囊充气器及压力器。X线机为日本岛津生产的DSA系统，导丝为美国Boston公司的黄斑马导丝、造影导管，气囊导管，交换导管及长度为260cm的超硬导丝。微波及热极治疗仪。支架选用常州智力微创医疗器械有限公司或北京龙舟记忆合金研究所的自膨式钛镍合金记忆支架，直径20-22mm，长度60-100mm，上端为杯口状，杯口直径25-30mm，下端为球状，根据病情选用编织支架和针织支架，置入器选用该公司推送式和捆绑式支架置入器。
1.3方法患者先行内科综合治疗，禁食，禁水，补液，持续胃肠减压，清洁洗胃。治疗开始前先行常规胃镜观察，充分显露胃窦幽门及十二指肠近端，找到狭窄开口，内镜直视下，选择不同气囊导管，通过活检孔插入狭窄口，尽可能使气囊位于狭窄的中间位置，然后充气，使气囊压力逐级达到相应的压力标志，扩至18-20mm即可，然后深入胃镜观察，了解病变狭窄的长度，形态和程度，选择合适的金属支架，长度为狭窄段长度上下各加2cm。放置超硬导丝，退镜，助手固定导丝，在行进镜，在直视下沿导丝将选好的金属支架及置入器送入狭窄部位，确认支架安装位置准确后，缓缓退移外套，可见支架自然撑开置于预定位置，待支架完全撑开后退出置入器，仔细观察支架位置和开放情况，撤镜。对于幽门变形较重及十二指肠狭窄的，要结合在X线透视下操作，可先用斑马导丝通过狭窄部位，然后用交换导管换出，行碘水造影透视了解狭窄情况后，再将超硬导丝置入，完成扩张、及支架置入。对于完全梗阻导丝无法通过的，可通过内镜器械管道插入微波或热极治疗电极至狭窄处间断放电，在X线透视下调整电极方向（避开病灶较薄侧肠壁），同时配合导丝探查，一旦导丝插过狭窄部位，进入十二指肠降部，则沿该方向扩大通道，然后行下步治疗。
2结果
34例中32例一次放置成功，2例胰腺癌浸润或压迫十二指肠梗阻患者因狭窄严重治疗初期困难估计不足，行再次治疗成功，（其中2例先行胆道支架置入术），4例支架端侧肿瘤生长导致复发狭窄行第二次置入治疗成功，术后常规应用止血药，抑酸药，促动药，24h后进流食，72h后过渡到半流饮食，1周内腹胀呕吐消失率100%；随访生存期3-6个月13例，6-12个月15例，超过18个月6例。
3讨论
胃及十二指肠恶性梗阻常由胃癌及邻近脏器恶性肿瘤浸润压迫所致，往往就诊时多属晚期，大多数患者已无法行手术切除根治，以往为解除梗阻症状多采用姑息性手术治疗，但是由于其并发症多，痛苦大，恢复慢，费用高，难护理等缺点，特别是全身情况差异者，手术风险更大［1］。所以近年来，此类患者的治疗已逐渐被创伤更小，球囊导管扩张和内镜下支架置入治疗技术恢复较快之内镜及X线下治疗所取代。
由于幽门、十二指肠经口距离远，同时胃底、胃体又有囤积缓冲作用，当这些部位的狭窄出现临床症状时多已形成不同程度的梗阻，致使胃腔变大，幽门和十二指肠形态也有了较大变异，所以对梗阻部位的球囊导管扩张和内镜下支架置入治疗技术带来较多的困难。我科从1997年10月开展此项工作，共治疗34例，放置支架38个，所有病例均放置成功，综合我们治疗体会有如下几方面：
3.1术前常规做心电图、血常规、血凝系列、病原五项等检查，根据既往X线或胃镜检查详细了解病变部位、程度［2］。对于完全梗阻的患者要先行胃肠减压，尽量减出残留宿食，进而行清洁洗胃，以保证有一较清晰之内镜治疗视野，对于病情较重的要给予全面营养支持治疗，同时要根据患者心肺功能状况，作心电监护，使患者能顺利安全地接受内镜治疗。注：此段应放在方法中，不是体会。
3.2由于内镜是在直视下操作，同时内镜具有良好的支撑力和选择性插入优点，使得导丝的通过、球囊扩张及支架置入等技术，多能顺利完成，但病变较复杂时多需结合X线辅助，因X线透视下对狭窄的长度、形状及支架的定位释放过程能作出更全局的判断［3］。内镜和X线可互相发挥其长处。
3.3由于胃腔的过大及形态的变异，而胃十二指肠支架置入器多较长、较软，往往支架送到治疗部位时，置入器在胃中有较多盘曲，支架释放阻力较大，所以我们多选用较硬导丝，尽可能减少胃中的盘曲，加大导丝支撑力。必要时可采用鼠齿钳钳夹置入器方法避免在胃中的盘曲［4］，然后在内镜及X线透视下缓慢释放支架，释放过程中要不断调整位置以确保支架的准确位置。
3.4对于胃十二指肠梗阻合并阻塞性黄疸的患者，如胰头癌等，行球囊扩张术后，多需先行置入胆管支架，再行放置胃十二指肠支架。
3.534例38个支架置入过程中，术中术后未出现出血、穿孔等并发症，但支架口复发致狭窄较常见，与文献报道相符［5］。
金属支架置入治疗胃十二指肠恶性梗阻技术，因其手术创伤小，操作时间较短，对患者要求相对较低，术后恢复快，并发症少，患者术后能迅速恢复经口进食，有利于纠正恶性肿瘤患者之营养不良，生活质量明显提高。是目前治疗胃十二指肠恶性梗阻姑息治疗的主要方法之一，配合放疗、化疗和生物治疗可提高患者的生存率。
参考文献
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［3］范志林，缪林，季国忠，等.记忆合金支架在胃出口和十二指肠恶性梗阻中的应用.中华消化内镜杂志，2004，21：251-253.
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［5］BaronTH.Expandablemetalstentsforthetreatmentofcancerousobstructionofthegastrointestinaltract.NEnglJMed，2001，344：1681-1687.