【摘要】 目的:探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位的超声诊断及应用价值。方法:收集本院6年来12例剖宫产术后腹壁结节患者超声分析,经手术或活检确诊。结果:12例患者超声诊断11例,1例误诊,所有病变表现为边缘不规则,病灶内呈非均质性低回声改变,6例内见不规则小片状无回声区,后方回声增强。结论:超声诊断剖宫产术后腹壁子宫内膜异位符合率高,可作为临床诊断该病的首选检查方法。
【关键词】 剖宫产; 术后; 腹壁; 子宫内膜异位; 超声; 诊断
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.061
子宫内膜异位是指某种原因使子宫内膜在子宫腔以外的部位生长,分为内在性异位和外在性异位,内在性异位指内膜异位于子宫肌层,外在性异位指盆腔内,一般多见于卵巢,其他部位也可发生,如输卵管、子宫韧带、阴道、直肠、膀胱、腹膜、腹壁伤口瘢痕、甚至手臂大腿处等。发生在腹壁切口瘢痕处的子宫内膜异位较少见,本文收集笔者所在医院2006-2012年12例剖宫产术后经超声诊断切口宫内膜异位的患者,经手术或临床治疗后证实,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例患者年龄26~38岁,平均28岁,均有剖宫产手术史,均为腹壁横切口,发病时间为术后1~10年,所有病例临床表现为:腹壁切口处或切口周围扪及肿块,大部分患者随着月经周期发生周期性疼痛,肿块可随月经周期增大或无变化,少部分患者无疼痛感觉,体征:11例在切口处可扪及质硬肿块,位于皮下,单发或多发,与周围界限不清、不活动。1例只有下腹部疼痛,未触及腹壁包块。
1.2 方法 应用西门子300XPE和麦迪逊6000 cm数字化彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为7~10 MHz,如果腹壁探及肿块,用3.5 MHz,探头扫查盆腔,排除盆腔内内膜异位病灶。发现病灶后测量病灶大小、观察与周围组织关系、CDFI及频谱,测量峰值流速(PS)阻力指数(RI)。如患者腹壁薄,病灶浅,操作者要轻放探头,有利于观察血流分布。
2 结果
2.1 二维超声表现 12例中显示病灶位于皮下1例,位于皮下及肌层11例,病变均为多发,大小1.6 cm×2.4 cm~2.0 cm
×3.8 cm不等,边缘不规则,边界欠清晰,无完整包膜,病灶内呈非均质性低回声表现,其中6例内见不规则小片状无回声区,后方回声稍增强(图1),所有病例月经后复查见病灶变小。12例中1例发现子宫腺肌症。
2.2 CDFI 检查病灶内部血流稀疏或没有,周边见小条状或短棒状血流信号,频谱为高阻型,测得PS为16~68 cm/s,RI为0.62~0.80(图2)。
2.3 与临床相符情况 12例患者中11例超声诊断子宫内膜异位,1例误诊为腹壁炎性包块。9例患者经手术后见病灶为灰黄色,术中切勿将病灶剖开,术后解剖肿块中见紫褐色病灶。术后病理结论:腹壁子宫内膜异位症。但该病易复发,其中2例术后6个月~1年随访见切口皮下肌层内见约0.8~1.5 cm大的类似病灶结构。3例患者经腹壁细针穿刺后证实为宫内膜异位,未做手术,口服孕激素如孕三烯酮后复查超声见病灶有所减小。
图1 腹壁宫内膜异位所致低回声结节
图2 腹壁宫内膜异位频谱(PS:16.1 cm/s,RI:0.70)
3 讨论
3.1 发生机制 子宫内膜异位症是常见妇科疾病,当内膜浸润和扩散至子宫肌层时,称子宫腺肌病,又称内在性子宫内膜异位,多次刮宫可能是致病原因之一。腹壁子宫内膜异位和剖宫产术有一定关系,术中行胎盘剥离是可能将内膜组织带至腹腔、腹壁、皮下,造成医源性种植[1],该种植可发生于膀胱、直肠、阑尾等处。异位的内膜侵犯腹壁切口时,在切口周围出现周期性疼痛包块;侵犯膀胱表现内周期性尿频、尿痛症状,累及膀胱黏膜时可发生周期性血尿;侵犯直肠时在经期患者感到粪便通过直肠会疼痛难忍,经期后症状消失[2]。该病的主要病理表现是异位的子宫内膜周期性出血和其周围组织纤维化,在病变区形成紫褐色斑点或小泡,甚至发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块,其内可见弥漫性小出血灶,可形成小囊[3]。
3.2 腹壁子宫内膜异位症的诊断 有剖宫产史,大多数患者可扪及肿块,可随月经出现周期性的疼痛,病灶内可出现血流,如盆腔内能探及内膜异位病灶,本病更容易诊断。若诊断有疑问时可行超声引导下穿刺细胞学检查或活检。
3.3 鉴别诊断 (1)韧带样纤维瘤:本病又称侵袭性纤维瘤[4],临床上不常见,组织学属良性,但呈侵袭性、进行性生长,无包膜,易复发,声像图肿瘤边缘清楚但不光滑,多数呈浸润性生长,内部回声高于腹壁子宫内膜异位症,CDFI肿瘤周边见较多血流信号。两者从病史上不难鉴别。(2)腹壁肌肉脓肿、血肿:常有感染史或外伤史,血肿超声长轴平行于肌束,常呈纺锤型,两者病灶为局限性无回声或混合性回声,可有厚而不规则的壁,单腔或多腔,内部回声可呈点状或絮状,脓肿周边可有少量血流信号,常为低速静脉血流。两者均无周期性疼痛的特点加之病史上的差异有别于腹壁子宫内膜异位症。(3)腹壁软组织感染(炎性包块):以局部红肿热痛为主要表现,如严重可形成脓肿,超声可见皮下软组织增厚,回声增强,内见局限性低回声区,外形不规则,可呈蟹足样向周围延伸[5],在脓肿形成前声像图与腹壁宫内膜异位相似,CDFI可在团块周边探及丰富的血流信号。但两者在病史上可区分。
腹壁宫内膜异位随着剖腹产术上升而呈现增多趋势,基层医院尤为多见,患者往往以腹壁包块就诊,医疗人员应提高对本病的认识,结合病史和体征,超声检查是首选方法,既无创又方便快捷,能正确诊断该疾病,又能及时给临床选择治疗方案起到重要指导作用。
参考文献
[1] 赵奕文,干晓燕,刘亚宁,等.腹壁瘢痕子宫内膜异位症的超声表现[J].中华超声影像学杂志,2002,11(4):212.
[2] 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].第3版.天津:天津科技翻译出版公司,2001:319.
[3] 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2000:684.
[4] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第4版.北京:科学技术文献出版社,2002:1493.
[5] 燕山,詹维伟.浅表器官超声诊断[M].南京:东南大学出版社,2005:255.
(收稿日期:2012-07-17) (本文编辑:李静)